Analyse van de Onderliggende Oorzaak: Het verschil tussen een schot in het duister en het raken van de roos

Wanneer een complex probleem de veiligheid of de klanten in gevaar brengt - wanneer de tijd dringt of de kosten oplopen - moet de analyse van de hoofdoorzaak nauwkeurig en snel zijn. Veel kerncentrales maken al tientallen jaren gebruik van de systematische aanpak van root cause analysis, ontwikkeld door Kepner-Tregoe. De potentieel hoge inzet van probleemoplossing in kerncentrales is leerzaam voor elke bedrijfstak. Daarom hebben we een groep deskundige probleemoplossers van verschillende nucleaire en fossiele energiecentrales gevraagd om de acties te identificeren die de snelheid en nauwkeurigheid van root cause analyses verbeteren. Hoewel hun ervaring specifiek is voor hun sector, worden de beste praktijken van effectieve probleemoplossing gedeeld wanneer er veel op het spel staat.

Hier zijn vier belangrijke acties van deze probleemoplossers uit de nucleaire sector die voor elke sector relevant zijn. Zij kunnen het verschil maken tussen in het duister tasten of bij de eerste poging in de roos schieten.

1. Denk eerst, handel later.

Elke probleemoplosser heeft gehoord, "Doe iets. Het maakt me niet uit wat, doe gewoon iets." Een senior systeemingenieur vertelde hoeveel problemen de schot-in-het-donker benadering kan veroorzaken. "Op een gegeven moment", legde hij uit, "bestond onze troubleshooting en root cause analyse uit het bepalen van elke mogelijke manier waarop een probleem kon zijn veroorzaakt en vervolgens het fysiek oplossen van elk van die manieren. Met deze methode konden we de meeste problemen wel vinden en oplossen, maar het was erg tijdrovend en duur."

Hij legde uit dat nadat geselecteerde medewerkers van operaties, onderhoud, opleiding en engineering een train-de-trainer programma hadden doorlopen, zij in de centrale begonnen met het onderwijzen van methoden voor root cause analyse. De systematische analyse van de hoofdoorzaken bewees al snel zijn waarde toen een reeks incidenten met de generator betekende dat de reactor zou moeten worden stilgelegd tegen een kostprijs van $250.000 per dag, of meer, als het probleem zou aanhouden. Ondanks de druk om de generator weer in bedrijf te krijgen, specificeerde het probleemoplossingsteam systematisch het probleem en zocht het naar significante verschillen en veranderingen die bij sommige, maar niet alle generatorincidenten waren opgetreden. Ze identificeerden een waarschijnlijke oorzaak, toetsten die aan de probleemspecificatie en kregen de generator weer online zonder incidenten. De nieuwe "denk eerst, handel later"-aanpak voor probleemoplossing wierp vruchten af.

2. Los één probleem tegelijk op

Een belangrijk obstakel voor succesvolle probleemoplossing onder tijdsdruk is het niet identificeren van het ene probleem dat moet worden opgelost. "Vaak kan een systeem operationeel blijven, ook al zijn er verschillende problemen aan de gang", zegt een ingenieur die ervaring heeft met het faciliteren van oorzakenanalyses. "Dan komt er een probleem dat het hele systeem uitschakelt. Onder tijdsdruk is het doel niet om al deze problemen op te lossen. Het gaat erom het probleem te identificeren en op te lossen dat de oorzaak is van het falen van het systeem." Voordat de probleemanalyse begint, moeten de teamleden het eens zijn over een nauwkeurige, specifieke verklaring van een enkel probleem met de hoogste prioriteit. Dit zorgt voor focus wanneer de druk op de ketel staat en tijd van cruciaal belang is.

3. Gebruik één proces.

Als er veel op het spel staat, lopen de emoties - en de adrenaline - hoog op. Wanneer een probleemoplossingsteam voor het eerst samenkomt, worden vaak ideeën, vooral over de oorzaak, geopperd, verworpen en soms opnieuw geopperd. Zonder een gedeeld systematisch proces om problemen aan te pakken, kan het team eindeloos in cirkels blijven draaien, tijd en geld verspillen terwijl het worstelt om grip op de situatie te krijgen.

Wanneer iedereen in een troubleshooting team hetzelfde proces gebruikt, is de orde snel hersteld. Informatie wordt verzameld in een ordelijke, stapsgewijze volgorde. Iedereen in het team zit op dezelfde golflengte bij het verzamelen van informatie, het ontwikkelen van mogelijke oorzaken, het testen van die oorzaken om te bepalen welke de meest waarschijnlijke is en, ten slotte, het verifiëren van de ware oorzaak.

Een ingenieur die vaak wordt ingeschakeld om in noodsituaties te helpen, gelooft dat de sleutel tot succes in dergelijke omstandigheden ligt in strengheid zonder dictatoriaal te zijn. "Laat ze een tijdje praten," adviseerde hij. "Ze zullen technisch jargon gebruiken, op de zaken vooruitlopen, hun lievelingstheorieën verdedigen en elkaar proberen te imponeren met hun inhoudelijke kennis. Als ze dat allemaal uit hun systeem hebben, moet je ze naar de procesweg leiden."

4. Verzamel de juiste mensen.

Organisaties benaderen probleemanalyse vaak met een kernteam van troubleshooters, aangevuld met mensen met speciale expertise. De troubleshooters-experts van energiecentrales zijn het erover eens dat het toewijzen van de juiste mensen van cruciaal belang is als er veel op het spel staat.

"Soms willen managers de analyse aan een aparte groep mensen overlaten, omdat de mensen met kennis van zaken het te druk hebben met het managen van het probleem," merkte een ingenieur op. "Maar als deze tweede groep niet over de feiten beschikt, of als de gebeurtenis zich nog aan het ontvouwen is, kunnen ze echt geen goede analyse van de hoofdoorzaak uitvoeren. Het kost vaak minder dan een uur om een probleemspecificatie op te stellen en mogelijke oorzaken te testen - als de juiste mensen worden toegewezen. Zelfs voor druk of kritisch personeel is dit de beste investering van een uur die ze kunnen doen."

Gerelateerd

Blog afbeelding 1
Analyse van de Onderliggende Oorzaak: Zijn deze fouten gebruikelijk in uw organisatie?
Blog afbeelding 1
Oproep aan alle Detectives: Ben je klaar om Analyse van de Onderliggende Oorzaak naar het volgende niveau te brengen?

Neem contact met ons op

Voor vragen, details, of een voorstel!