Ursachenanalyse: Der Unterschied zwischen einem Schuss ins Blaue und einem Volltreffer

Wenn ein komplexes Problem die Sicherheit oder die Kunden gefährdet, wenn die Zeit knapp wird oder die Kosten steigen, muss die Ursachenanalyse genau und schnell sein. Viele Kernkraftwerke verwenden seit Jahrzehnten den von Kepner-Tregoe entwickelten systematischen Ansatz zur Ursachenanalyse. Die potenziell hohen Risiken, die bei der Fehlersuche in Kernkraftwerken bestehen, sind für jede Branche lehrreich. Deshalb haben wir eine Gruppe von Fehlersuchern aus verschiedenen Kernkraftwerken und fossilen Energieerzeugern gebeten, die Maßnahmen zu ermitteln, die die Geschwindigkeit und Genauigkeit der Ursachenanalyse verbessern. Auch wenn ihre Erfahrungen spezifisch für ihre Branche sind, so sind doch die besten Praktiken für eine effektive Fehlersuche immer dann zu finden, wenn viel auf dem Spiel steht.

Hier sind vier wichtige Maßnahmen, die von diesen Problemlösern der Nuklearindustrie gesammelt wurden und die für jede Branche relevant sind. Sie können den Unterschied ausmachen zwischen einem Schuss ins Blaue und einem Volltreffer beim ersten Versuch.

1. Erst denken, dann handeln.

Jeder Troubleshooter hat schon einmal gehört: "Tun Sie etwas. Egal was, tun Sie einfach etwas." Ein erfahrener Systemtechniker erzählte, wie viel Ärger dieser "Shot-in-the-dark"-Ansatz verursachen kann. "Früher", so erklärte er, "bestand unsere Fehlersuche und Ursachenanalyse darin, alle möglichen Ursachen für ein Problem zu ermitteln und dann jede einzelne physisch zu beseitigen. Mit dieser Methode konnten wir zwar die meisten Probleme finden und beheben, aber es war sehr zeitaufwändig und teuer."

Er erläuterte, dass ausgewählte Mitarbeiter aus den Bereichen Betrieb, Wartung, Schulung und Technik nach einem Train-the-Trainer-Programm damit begannen, Methoden der Ursachenanalyse in der Anlage zu vermitteln. Die systematische Ursachenanalyse erwies sich schnell als nützlich, als eine Reihe von Generatorstörungen dazu führte, dass der Reaktor mit Kosten von $250.000 pro Tag oder mehr abgeschaltet werden musste, wenn das Problem weiter bestehen würde. Trotz des Drucks, den Generator wieder in Betrieb zu nehmen, spezifizierte das Fehlerbehebungsteam systematisch das Problem und suchte nach signifikanten Unterschieden und Veränderungen, die bei einigen, aber nicht allen Generatorstörungen aufgetreten waren. Sie identifizierten eine wahrscheinliche Ursache, testeten sie anhand der Problemspezifikation und brachten den Generator ohne Zwischenfälle wieder zum Laufen. Der neue Ansatz "erst denken, dann handeln" bei der Fehlersuche machte sich bezahlt.

2. Lösen Sie ein Problem nach dem anderen

Ein Haupthindernis für eine erfolgreiche Problemlösung unter Zeitdruck ist das Versäumnis, das eine Problem zu identifizieren, das gelöst werden muss. "Oft kann ein System betriebsbereit bleiben, auch wenn es mehrere Probleme gibt", sagt ein Ingenieur, der Erfahrung mit der Durchführung von Ursachenanalysen hat. "Dann taucht ein Problem auf, das das gesamte System lahm legt. Unter Zeitdruck ist es nicht das Ziel, alle diese Probleme zu lösen. Es geht darum, dasjenige zu identifizieren und zu lösen, das den Ausfall des Systems verursacht hat. Bevor die Problemanalyse beginnt, müssen sich die Teammitglieder auf eine genaue, spezifische Aussage zu einem einzigen Problem mit höchster Priorität einigen. Das sorgt für Konzentration, wenn der Druck hoch ist und die Zeit drängt.

3. Verwenden Sie einen Prozess.

Wenn viel auf dem Spiel steht, kochen die Emotionen und das Adrenalin hoch. Wenn ein Fehlerbehebungsteam zum ersten Mal zusammentritt, werden oft Ideen, insbesondere zur Ursache, aufgeworfen, verworfen und manchmal wieder aufgegriffen. Ohne ein gemeinsames systematisches Verfahren zur Problembehandlung kann sich das Team endlos im Kreis drehen und Zeit und Geld verschwenden, während es versucht, die Situation in den Griff zu bekommen.

Wenn alle Mitglieder eines Fehlerbehebungsteams nach demselben Verfahren vorgehen, wird schnell Ordnung geschaffen. Die Informationen werden in einer geordneten, schrittweisen Abfolge gesammelt. Jeder im Team ist auf derselben Seite, sammelt Informationen, entwickelt mögliche Ursachen, testet dann diese Ursachen, um festzustellen, welche am wahrscheinlichsten ist, und verifiziert schließlich die wahre Ursache.

Ein Ingenieur, der oft als Vermittler in Notsituationen eingesetzt wird, ist der Meinung, dass der Schlüssel zum Erfolg in solchen Situationen darin liegt, hart zu sein, ohne diktatorisch zu sein. "Lassen Sie sie eine Weile reden", rät er. "Sie werden Fachjargon verwenden, sich auf die Sache stürzen, ihre Lieblingstheorien verteidigen und versuchen, sich gegenseitig mit ihrem Fachwissen zu beeindrucken. Wenn sie das alles hinter sich gebracht haben, müssen Sie sie auf den Weg des Prozesses bringen.

4. Versammeln Sie die richtigen Leute.

Unternehmen gehen bei der Ursachenanalyse oft mit einem Kernteam von Troubleshootern vor, das durch Mitarbeiter mit besonderen Fachkenntnissen ergänzt wird. Die Troubleshooter-Experten aus den Kraftwerken sind sich einig, dass der Einsatz der richtigen Leute entscheidend ist, wenn viel auf dem Spiel steht.

"Manchmal wollen Manager die Analyse einer separaten Gruppe von Personen übertragen, weil die sachkundigen Personen zu sehr mit der Bewältigung des Problems beschäftigt sind", bemerkte ein Ingenieur. "Aber wenn diese zweite Gruppe nicht über die Fakten verfügt oder wenn das Ereignis noch nicht abgeschlossen ist, kann sie die Ursachenanalyse nicht richtig durchführen. Es dauert oft weniger als eine Stunde, um eine Problemspezifikation zu erstellen und mögliche Ursachen zu prüfen - wenn die richtigen Leute eingesetzt werden. Selbst für vielbeschäftigte oder kritische Mitarbeiter ist dies die beste Investition einer Stunde, die sie überhaupt tätigen können."

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