我们的客户要求我们协助解决的许多棘手问题实际上是由解决方案引起的问题。也就是说，有一个问题，他们找到了原因，他们采取了纠正措施来使问题消失，而问题确实消失了......但却被一个新的问题所取代。变革的意外后果在每个行业都很常见。
意想不到的后果很常见
在每个行业都是如此，而且成本很高!
比如说。
一家石油化工厂的压缩机反复出现过热问题。这种情况以前也发生过，当时的应对措施是更换干气密封，这个$75,000的过程使问题消失了，但在几个月后又重新出现。这一次，当问题再次出现时，作为一项安全措施，它需要一个昂贵的关闭。故障排除人员决心永远解决这个问题，他们使用分析性故障排除程序，并确定轴承的可靠性不仅是轴承质量的函数，也是压缩机内轴承方向的函数。轴承的方向，而不是整个干气密封是问题的根源，需要一个更简单的$7,500修复。
软件更新解决现有问题并扩大功能，但却产生了新的问题，这种情况并不罕见。当苹果去年推出IOS 13时，一个特别有问题的更新，在8天内发布了13.1和13.1.1更新，以解决新问题，包括从电池消耗到与第三方键盘同步的一切问题。
当一家制药厂的原料中出现 "黑色斑点 "时，分析发现它们是碎裂的垫片材料的小块。这些发现被送到了该原料的供应商那里，他们很快回应说他们已经通过插入一个704不锈钢网过滤器来分离出黑色斑点，从而纠正了这个问题。黑色斑点消失了，大家都很高兴。但一个月后，制造商开始注意到同一供应商的同一原料中出现了闪亮的斑点。经过分析，这些闪亮的斑点原来是......。704不锈钢。
了解由解决方案引起的问题是如何产生的，有助于防止或遏制问题的发生
解决方案造成的问题是昂贵的、破坏性的，而且比人们猜测的要普遍。当被发现和分析时，它们会导致尴尬、一些指责和大量的摇头晃脑。了解它们是如何产生的，可以帮助预防或遏制它们。
机会导致的问题发生在没有考虑到它会如何影响最终产品的情况下改变了一个变量。在急于解决一个问题并重新上线的时候，能让你恢复工作的机会可能会优先于寻找根本原因。但是，当你利用一个机会时，你就是在采取行动，而行动可能会产生意想不到的后果--要么是在下游，要么是作为一个反复出现的问题，随着时间的推移会变得代价高昂。在石油化工厂，故障排除人员花时间使用根本原因分析来深入了解轴承方向是如何影响生产的，并通过一个相对便宜、更持久的修复方法结束了一个反复出现的问题。
问题-重新定位问题在做出改变时往往会引起下游的问题。同样，如果没有认识到纠正措施的潜在问题，就会导致在不同的地方出现新的问题。在软件更新中，我们的目标是在前期尽量减少这些意外的问题，并尽可能多地解决在测试期间确实发生的问题。
由于没有找到根本原因，并采取临时措施而不是永久性的纠正措施，因而产生了遏制问题。在密封垫问题中，没有问到的问题是：为什么密封垫材料会进入混合物中，如何才能防止这种情况？由于没有找到原因的根源--并实施了一个对退化的垫片没有作用的修复措施，"解决方案 "只是过滤了问题，直到钢制过滤器也退化了。
沟通问题使解决方案引起的问题更加复杂。在供应商关系中和在同一组织内，沟通可能会失败，造成意想不到的后果。关键是要认识到，无论何时你在一个过程中引入改变，你都有可能引入变异。意图并不重要。变化会导致问题，变化需要被分析和管理。
有三个因素可以最大限度地减少解决方案引起的问题的发生
如果发生问题，在不产生更多问题的情况下减少其影响
1. 一个分析性的方法。 问："什么会出错？"这是一个开始，但只是问这个问题，甚至列出一些潜在的问题，都不可能将出错的机会降到最低。相反，你需要对潜在的问题进行相当详细的说明，并且要足够具体，以便能够假设每个潜在问题的一些可能原因。
原因是至关重要的，因为你采取的任何预防行动都必须针对原因，而不仅仅是针对影响。不是所有的预防尝试都会成功，但有效的预防行动需要大大减少潜在问题发生的概率。如果潜在的问题真的发生了，尽管有任何预防的尝试，针对效果的积极的应急行动可以减少其影响。
这可能听起来很愤世嫉俗，但大多数人倾向于避免艰苦的分析，如果他们能够
2. 一个建立在分析方法上的变革管理系统。 在紧急情况下，比如试图让一条昂贵的线路重新启动和运行，人们可能会跳过一些步骤，以加快解决问题的速度。跳过的第一个步骤是问：可能出什么问题？因此，将潜在问题的风险分析纳入SOP是至关重要的。这听起来可能很讽刺，但大多数人倾向于避免艰苦的分析，如果他们可以的话。
许多纠正和预防措施系统--特别是在受管制的行业，如制药业、重工业的ISO世界或其他精密工业中--要求有一个变更管理系统。最低限度，该系统要求将所有的变化记录在一个中央登记册上，并加以描述和注明日期。更为严格的系统要求在进行新部件或新工艺之前对其进行全面的实验或制造验证。这样的系统是一个包括潜在问题分析的最佳场所。
3. 一种积极主动的文化。 最后，组织需要一种文化，接受会发生意料之外的问题这一事实，并相信提前考虑这些问题比在问题发生后做出反应要好。
对有效风险管理的抵制往往是由于公司如何奖励员工。问题和潜在的问题有一个内在的结构不对称性。看某人是否解决了一个问题很容易，但要确定某人是否防止了一个问题的发生却几乎不可能。不发生的原因很容易解释，就是假设从来没有一个潜在的问题，或者是其他一些计划外的事件阻止了问题的发生。要证明预防行动将问题发生的概率降到最低，或证明应急行动将影响降到最低是很困难的。
我们都遇到过对自己解决问题的能力感到非常自豪的人--我们有时会想，如果他们只是提前思考，是否会有更少的问题。然而，有一些方法可以奖励那些预测和预防未来问题的英雄们。这需要清晰的思维、一致性和一点创造性。但是，如果解决潜在问题不被视为一种有价值的活动，它往往会被避免。组织可以迅速赚回投入的时间和金钱的数倍，以接受攻击问题所需的技能，安装系统来跟踪它们，并承认重视预防问题的心态。
关于Kepner-Tregoe
软件和模板并不能解决问题。人是解决问题的关键!
什么样的人？有好奇心的人，会提出很好的问题，根据事实做出决定，并被授权进行领导。他们在压力下保持专注，自信地做需要做的事情。你会在我们的客户和Kepner-Tregoe这里找到这些解决问题的领导者。60多年来，Kepner-Tregoe已经为成千上万的公司解决了数百万个问题。如果我们能够为一家制造商节省数百万美元，为一家证券交易所恢复IT服务，并帮助阿波罗13号从太空回来，我们就能帮助你的企业获得成功。
