Anatomie van helder denken: Het GM rechtszaak onderzoek

"Een ingenieurs eureka moment met een G.M. fout" Door BILL VLASIC uit de New York Times van 28 MAART 2014 illustreert het belang van het gebruik van Clear Thinking om kennis en ervaring te beheren bij het oplossen van problemen. Mark Hood, "een veteraan onderzoeker van de engineering van vliegtuigen, auto's, treinen en medische apparatuur" was ingehuurd in een rechtszaak tegen General Motors over een dodelijk ongeval toen de motor in de Cobalt van het slachtoffer plotseling was afgezet.

Bij het streven naar voortdurende verbetering is er zelden één juist antwoord op de vraag: wat moet er veranderen om de prestaties te verbeteren? Daarom moeten we openstaan voor creatieve oplossingen; nieuwe en andere manieren om dingen te doen. Sommigen noemen dit "buiten het kader denken". In werkelijkheid is er altijd een doos, of kader, dat onze overwegingen beperkt; de gekozen oplossing moet de resultaten maximaliseren die we waarderen, de middelen minimaliseren die we toewijzen, en voldoen aan de beperkingen die ons binden. Maar, hoe groter je je kader instelt, hoe meer verschillende oplossingen je kunt overwegen en hoe groter de kans dat je iets echt origineels ontdekt dat een enorme waarde biedt.

Bij het oplossen van problemen hebben wij echter een nauwkeurig, en geen creatief antwoord nodig op de vraag: wat is er veranderd waardoor de prestaties minder werden? We zoeken naar een definitieve verklaring en omdat er een juist antwoord is, moeten we onze kennis en ervaring concentreren en alleen die elementen toepassen die relevant zijn voor het probleem in kwestie. Dus, in tegenstelling tot continue verbetering, geldt bij troubleshooting: hoe kleiner onze doos, hoe beter. We willen kijken naar dingen die meer op elkaar lijken in plaats van meer van elkaar verschillen.

Gegevens uit de zwarte doos van de Cobalt wezen op een defecte ontsteking als oorzaak van het afslaan van de motor. Maar hoe? De eerste pogingen van Mr. Hood, inclusief fotograferen, röntgen, demonteren, en uren van testen van het contactslot van de Cobalt leverden geen resultaten op. Hoewel hij de zoektocht naar de oorzaak had beperkt tot het contactslot, waren er nog steeds te veel mogelijke antwoorden. Zijn doos was te groot.

Om zijn doos kleiner te maken, kocht Mr. Hood een $30 vervangingsschakelaar bij een G.M. dealer. Toen hij de originele schakelaar uit de ontstekingsassemblage van de geborgen auto haalde en deze verving door het in de winkel gekochte onderdeel, realiseerde hij zich dat het hele onderdeel nu veel beter werkte. Vergelijking van de twee onderdelen bracht aanzienlijke verschillen aan het licht: Een kleine metalen plunjer in de schakelaar was langer in het vervangende onderdeel; de veer van de nieuwe schakelaar was meer samengedrukt; en de kracht die nodig was om de ontsteking aan en uit te zetten was groter. Vlasic schrijft, "de leverancier die het onderdeel maakte, Delphi, had stilletjes de schakelaar ergens in 2006 of begin 2007 veranderd, waardoor het minder waarschijnlijk werd dat een nietsvermoedende bestuurder de contactsleutel kon omstoten en ervoor kon zorgen dat de auto het motorvermogen uitschakelde en de airbags deactiveerde."

De sleutel tot het vinden van de oorzaak van afwijkingen is dus het zo klein mogelijk maken van uw doos om uw kennis en ervaring te concentreren. De meest effectieve manier om je vakje kleiner te maken is het item in kwestie te vergelijken met iets dat er zo veel mogelijk op lijkt en nauw verwant is. Hoewel we niet op zoek zijn naar een creatief antwoord, kan creativiteit ons helpen bij onze zoektocht - binnen het kader - naar gegevens die tot een definitief antwoord leiden.

Gerelateerd

Blog afbeelding 1
Analyse van de oorzaak hacks voor eenvoudigere probleemoplossing
Blog afbeelding 1
Analyse van de oorzaken om de operationele stabiliteit en betrouwbaarheid van activa te verbeteren
Blog afbeelding 1
Analyse van de Onderliggende Oorzaak: Zijn deze fouten gebruikelijk in uw organisatie?
Blog afbeelding 1
5 tips voor Analyse van de oorzaak in de cloud

Neem contact met ons op

Voor vragen, details, of een voorstel!