根本原因分析会議を成功させるための構造化

あなたの組織では、根本原因分析会議はどの程度生産的ですか?この質問に答えるために、次の質問を考えてみてください。

1.根本原因会議は、問題を説明するための客観的なデータ収集から始まることが多いですか?

2.根本原因会議は、可能性のある原因について徹底的に議論することから始まり、多くの理論を調査するために人々が去っていくことで終わることがよくあるのではないでしょうか?

3.根本原因会議は、どの程度の頻度で最も可能性の高い原因を導き出すのでしょうか。

もしあなたが「よくある」「あまりない」「よくある」と答えたなら、あなたの根本原因会議はすでに生産的である可能性が高く、その結果は証明されています。それに対して、「あまりない」「かなりある」「めったにない」と答えた方は、この記事の内容があなたの考えを刺激するかもしれませんので、読み進めてください。

一般的に、この種の会議にどれくらいの時間を割り当てているかと聞かれると、ほとんどの人が1時間と答えます。もし1時間が根本原因会議の平均的な予定時間枠だとしたら、参加者がそこから得るものを最大化するためには、これらの会議をどのように構成すべきなのでしょうか。次のステップが非生産的な場合、参加者が再び集まり、同じ議論に戻ることを最小限にするために、これらの会議を組織する最善の方法は何でしょうか。原因究明のための議論が多岐にわたり、会議の成果が上がらず、後で会議を続けなければならない場合、どのようなアプローチが良いでしょうか?

以下は、根本原因会議によくある3つの落とし穴と、それを回避するためのKepner-Tregoeの提案である。

落とし穴 #1:会議が始まり、人々が取り組んでいる問題について明確になっていない。

解決策 会議が始まった瞬間に、会議の明確なテーマを設定する(または、事前にすべての関係者に伝える)。そうすることで、議論の境界線が定まり、スコープ外のことが明確になり、関係のないトピックを議論する時間を節約することができます。

テーマの範囲内で、問題点のリストを作成する。複数の問題がある場合は、それらを文書に書き出す。症状を明確にし、何が問題なのかに焦点を絞る。 かんしゅ よりも を理論化した。

明確な問題が1つある場合、「5-Why」アプローチを使って、"原因不明 "の核となる問題に焦点を当てることが有効です。チームが特定の問題だけに焦点を当てたとき、次に考えるべきもう一つの問いがあります。

効果的で意味のある行動を起こすには、原因を知らなければならないのでしょうか?

すべての問題に根本原因分析が必要なわけではありません。場合によっては、回避策や適応策で十分なこともあります。その場合、会議の残りの時間は、問題の診断分析ではなく、問題を解決するための最善の方法に関する意思決定の議論になる可能性があります。もちろん、原因を知る必要がなく、症状を直すか我慢するかのどちらかであれば、根本原因分析について話し続けることは時間の無駄です。

落とし穴#2: 考えられる原因について徹底的に議論し、気が散ってしまう会議が続いてしまう。

多くの場合、ステークホルダーは、自分たちが考えていることをあらかじめ理解した上で会議に臨んでいます。人々は「自分の好きなこと」を持っており、それを追求することに情熱を持っている。解決すべき問題を明確にした後、ほとんどの人は自分の考えを話したがるものです。ある意味、議論することは重要なのですが、そうしないと、参加者は自分の順番を待つだけで、人の話を積極的に聞くことができず、良い結果は得られません。しかし、原因究明のために議論を重ねるあまり、会議が空転し、自分の理論に基づいた行き当たりばったりの行動をとる人が出てきては逆効果になる。また、「時は金なり」である以上、根本原因の分析は、「私の原因はあなたの原因より優れているので、それを証明します」というゲームであってはならない。その結果、多くの費用を費やし、多くの時間を浪費し、環境を変えてしまう可能性があり、真の原因を見つけることがさらに難しくなるのです。

根本原因のミーティングでは、上記のような絵が描かれることが多いのですが、その割合はどのくらいでしょうか?

解決策 もし、会議の時間が1時間しかないのであれば、可能性のある原因についてある程度議論することができますが、それは、人々が心に思っていることを吐き出す程度にとどめておきましょう。その際、参加者が自分の考えを書き留めることができるように、各人の説をリストアップしておくとよいでしょう。この時点で、議論が行き詰まり、会場が静寂に包まれたら、会話を止め、問題についての既知の事実を明らかにするために移動する。人々が早々に退席して、何らかの仮説を調査することを抑制する。ある原因が論理的にその症状を引き起こす可能性があるからといって、それが真の原因であるとは限らない。

あなたは、過去に、原因を究明するために不必要な行動をとり、それが誤りであったことが判明したことがありますか?

落とし穴#3: チームが原因を特定する前に、問題を説明するための事実の収集に十分な時間をかけない。

これは厳密なプロセスである必要はありませんが、代替案を考えてみてください。あなたが経験している問題を説明するために、最初に十分な時間をかけなかった場合、どのような影響が考えられるでしょうか?

前述したように、人は自分の好きなことに対する情熱から、その原因が他のものよりも可能性が高いことを証明するためにデータを集めることが多い。確かに、テスト環境さえあれば、「この症状には、いくつの説が考えられるか」という実験ができるだろう。しかし、最初に理解しなければならないのは、現在の状況である。

ソリューション:チームは、問題の既知の事実を特定し整理する、よくできた鋭い質問を解析するために、少なくとも15分かかるはずです。適切な専門家がすでに部屋にいて、彼らが持っているデータが正確であれば、この作業はそれほど時間を要せず、非常に有益である。利用可能な情報が文書化されたら、可能性のある原因を検討するのが適切なタイミングですが、事実と照らし合わせて評価することを意図しています。

Kepner-Tregoe社では、問題データの収集に、強力で実績のある手法を使用しています。この手法により、チームは誤った原因を迅速に排除し、最も可能性の高い原因を論理的に提案することができます。このプロセスは、わずか15分程度で効果を発揮することが、私たちの経験で証明されています(人々が持ち込む情報が適切であることが前提です)。この時間内に、チームは入手した情報を使って原因について話し合い、次のステップを論理的に計画します。

私たちが促進しようとしているポジティブな行動問題の事実をもとに、筋の通らない説を排除し、誤った可能性のある原因を調査することを避ける。その結果、論理的な仮定に基づいた1つか2つの原因が残るはずです。そこから、どのような次のステップが最も理にかなっているかをチームで議論することができます。

防ごうとしている負の行動。可能な限り多くのデータを収集し、自分が何を求めているのかを理解しないまま原因を探ることです。考えてみてください。ほとんどの組織では、毎日何百(何千とは言わないまでも)もの環境変化が起こっており、それらの変化の一つひとつを原因として調べることは、膨大な資源の浪費になります。問題を適切に説明することで、原因を特定するために評価すべき情報の範囲を迅速に絞り込むことができ、不必要な労力を何時間も節約できる可能性があります。

以上のことを踏まえて、会議の日程表にプロットすると、生産性の高い根本原因会議は、次のようになるのではないでしょうか。

時間 議論されているトピック
0〜5分 自己紹介と会議テーマの明確化
5~10分 取り組むべき課題と問題点を明確にし、必要に応じて「5Why」を用いて深堀りする。
10~20分 各自の知識・経験に基づいて、考えられる原因を検討し、リストアップする。
20~35分 問題を特定するための事実を収集する
35-50分 可能性のある原因を再検討し、問題の事実を説明できないものを排除し、説明できるいくつかの原因に焦点を絞る。
50~60分 最も論理的に筋が通っていると思われる原因究明をもとに、次のステップを計画する。

 

根本原因会議は、衝動的なものではなく、論理的なものであるべきです。特に、事実ではなく、人々の仮定から生じる場合、原因究明のための直感的な反応は、ほとんど役に立たず、しばしばプロセスを非生産的にし、問題を悪化させることがあります。時間をかけて問題を明確に説明することは非常に重要です。データは仮定や仮説を裏付けるものでなければならず、そうでなければ検討対象から除外されます。結局のところ、人々が原因を調べるためにお金を使うなら、実際に起きていることを説明するためのものにすべきなのです。

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