トラブルシューティングを容易にする根本原因分析のハック

by マイケル・バーナKepner-Tregoe

なぜ人は根本原因分析をすることに抵抗があるのか?"時間がかかりすぎる!""高すぎる!""難しすぎる!"

しかし、オペレーショナル・エクセレンス、シックス・シグマの精度、リーン・ワークフロー、そして急速に変化するハイテクの世界では、根本原因の分析に関する専門知識は、競争力と利益を維持するために不可欠です。

私たちは、「5つの理由」や「フィッシュボーン(石川)図」などの古典的なRCA(根本原因分析)ツールの使い方を学んだものの、困難な問題の原因究明には不十分であると感じている組織によく出入りします。 KT問題分析は、複雑な問題のRCAを実施するのに有効であることが証明されたプロセスを提供する。 多くの場合、KT問題分析、Five Whys、フィッシュボーンは、RCAプロセスを改善するために様々な組み合わせで使用することができる。重要なのは、適切なRCAツールを効率的に使用し、正確な解決を促進することである。

ここでは、このプロセスを改善するための方法論を組み合わせて、RCAを改善するための2つのハックを紹介します。

1.解決すべき問題があるかどうか

フィッシュボーン(下図)を描く前に、問題提起が必要です。しかし、適切なProblem Statementを持っていない場合や、実際には原因究明の必要がない場合はどうすればよいのでしょうか。Problem Statement(問題提起)とは、解決すべき症状を、問題を抱えている主体とその具体的な問題を中心に挙げたものです。 問題解決者の中には、問題に対する認識が食い違っていることも少なくありません。また、Problem Statementが一般的すぎる場合や、原因がすでにわかっている文である場合もあります。

根本原因分析を始める際の混乱を最小限に抑え、時間とリソースの適切な使用を保証するために、以下のシンプルなハックを使用してください。

ゲートキーパーとしての質問は3つあります。

  • 逸脱はありますか?(予想される、何かの正常なパフォーマンスの変化を意味する)
  • 原因100%は不明?
  • 効果的で意味のある行動をとるためには、原因を知る必要があるのでしょうか?

どれも当てはまらない場合は、RCAは最善の道ではありません。

逸脱ではなく、RCAを必要としない状況もたくさんあります。逸脱問題は、何かが過去のように実行されていない場合に発生します。パフォーマンスに何らかの逸脱があり、それを解決するためには原因を知る必要があります。これは、機械、ITシステム、人などのモノのパフォーマンスに関連しています。

RCAの実行は、逸脱の原因を特定するために使用されます。異なる種類の問題には異なる手法や技術が使用されることを理解することで、リソースを逸脱問題に集中させることができ、変動、効率、革新の問題は他のツールや手法で対処するのが良い。(参照 何が起こったのか?問題の種類によって必要なアプローチが異なる)

原因不明を素早く判断するには、Five Whysが役立ちます。Five Whys は、原因を素早く突き止めるために使用される反復型 RCA テクニックです。より複雑なRCAを追求する前に、原因が本当に不明であるかどうかを判断するために、Five Whysを使用する価値があります。と尋ねることで なぜ という答えが出るまで。 私は知らないこのようにして、原因が不明であることを確認し、問題の説明を改善するためのインサイトを収集することができます。

また、原因を知る必要があるかどうかを尋ねる必要もあります。回避策があれば十分な場合もあります。差し迫って交換が予定されているマシンに問題が発生した場合など、原因究明に時間をかけるよりも回避策を使う方が良い場合があります。

ゲートウェイ・クエスチョンは、RCAの扉を開くものです。例えば、「No.1のフィルターからオイルが漏れています。最初に観察された問題である "オイルが床に落ちている "よりも、"ナンバーワン・フィルターからオイルが漏れている "の方が改善されている。最初に観察された問題である "Oil is on Floor "を改善するために、"Number One Filter is Leaking Oil "は5Why'sを使って改善されます。油が床に落ちている......なぜ? ナンバーワンフィルターから油が漏れているから......なぜ?原因を知らないと解決できないのか?... はい。

#1をハックする。RCAを行う前にKTの3つのゲートウェイ・クエスチョンを使う。これにより、無駄な時間を省き、他のタイプの問題をより効率的な方法で解決することができます。

2.まず問題点を説明する

原因究明のために協力しているチームでは、有効ではない可能性のある持論に基づいて原因に飛びつくことがよくあります。フィッシュボーン・ダイアグラムですべての可能性のある原因をリストアップして分類するのではなく、チームの一部のメンバーが支持する原因をテストすればよいのではないでしょうか。その答えは、あまりにも多くの場合、先走って原因をテストすることは時期尚早であり、膨大で高価な時間の浪費になるということです。

原因究明のためには、一歩下がって問題を正確に説明することが大切です。 ファースト フィッシュボーンを使って原因を特定する前に前もって本当の問題を記述することで、いくつかの些細な原因を排除し、フィッシュボーン・ダイアグラムの中の原因をより焦点化することができます。正確な問題の記述は、問題解決者がフィッシュボーン・ダイアグラムに集められた原因を、既知の事実に対してその妥当性を論理的にテストすることで評価するのに役立ちます。

例えば、1番のオイルフィルターからオイルが漏れているが、2番のオイルフィルターにはその問題がないようだということがわかっている場合、提案されたどのフィッシュボーン理論も、質問をしてテストすることができます。「もしそれが原因だとしたら、#1番のフィルターだけが漏れていて、#2番のフィルターは問題ないという事実をどう説明するのか?"論理的に考えて、その特定の理論に基づいて#2フィルターも影響を受けているはずであれば、それ以上調査する価値はなく、その「骨」をリストから削除することができます。 フィッシュボーンを作成することは、広範囲にわたる推測ゲームになります。 堅牢で整理された問題記述は、人々の推測に挑戦し、事実審理で何が支持されるか、あるいは支持されないかを確認することで、無駄な行動を取るリスクを最小限に抑えます。

ハック#2:原因究明に着手する前に、いや、原因究明やテストに飛びつく前に。 問題点の説明 関連するデータに基づいています。

優れたRCAスキルを持つトラブルシューティングチームは、問題を解決しようとする前に、問題を理解するために時間をかけます。これは、ハック#1:RCAを使用する前に、解決すべき逸脱した問題があることを確認することと、ハック#2:入手可能なデータに基づいて、問題を具体的に説明することから始まります。

Kepner-Tregoeについて

Kepner-Tregoe社は、60年以上にわたり、実証済みの構造化された問題解決のアプローチを通じて、組織に力を与えてきました。問題解決のリーダーとして、KTは何千もの組織が、より効果的な根本原因の分析と意思決定のスキルによって、何百万もの問題を解決するのを支援してきました。トレーニングとコンサルティングを組み合わせた独自の手法により、お客様は効率性、品質、顧客満足度の向上とコスト削減を実現しています。

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