解决方案引起的问题以及如何预防它们

一家制药公司生产一种使用三种成分的化合物。其中一种成分,即物质A,有粘附在研磨机器上的倾向,导致停机,并花费了维修和清理费用。生产商决定,如果他们把物质A磨得更细,就可以防止它粘连。这一改变是在工艺规范范围内的,所以他们做了这一改变,他们所有的头痛问题都消失了。不久之后,在街对面将三种物质混合在一起的姐妹工厂里,他们打开物质A的桶,发现它已经结成了固体,只有用锤子和凿子才能取出。更精细的研磨解决了粘连的问题,但又导致了新的问题--结块。

Kepner-Tregoe业务的一个主要组成部分是直接与客户公司合作,帮助他们分析问题的根源,并决定如何纠正或防止问题。我们用我们的分析性合理流程方法对人们进行培训;我们对培训师进行培训,以培训其他人;我们对促进者进行调查;我们围绕解决问题的流程、系统和驱动它们的人类绩效系统因素进行咨询。偶尔,客户的资源无法处理的问题--通常是出于政治原因--也会出现,我们就会被叫去做协调工作。

认识由解决方案引起的问题

我们的客户要求我们协助解决的许多棘手问题都可以被描述为由解决方案引起的问题。也就是说,他们有一个问题,他们找到了原因,他们采取了纠正措施来使问题消失,然后突然间,他们有了一个不同的问题,而且往往是一个更大的问题。

与结块问题一样,为了保护客户的机密性,下面的例子经过修改和伪装,是典型的解决方案引起的问题。

转换器。 一种咀嚼片没有通过硬度测试,在12个月的陈化期时变得太硬。公司实验室里的猜测集中在冬季天气的低湿度可能导致过度的硬度。但是,天气并不比以前的冬天干燥,这就引出了一个问题:为什么硬度开始时是这样的。最后发现,在药品制造商不知道的情况下,一个供应商改变了片剂辅料中的淀粉含量--没有考虑到对最终产品的影响--将淀粉含量增加了25%以上。

解决办法。 当一种原料中出现 "黑色斑点 "时,制造商的分析确定它们是小块的粉碎的垫圈材料。这些发现被送到原料供应商那里,他们很快回应说,他们已经通过插入一个704不锈钢网过滤器来分离出黑色斑点,从而纠正了这个问题。黑色斑点消失了,大家都很高兴。但一个月后,客户开始注意到同一供应商的同一原料中有 "闪亮的斑点"。经过分析,这些闪亮的斑点原来是......。704不锈钢。

改进。 一种年产值达10亿美元的药物没有通过颜色的外观测试,突然将病人安全、公司收入和股东价值置于危险之中。这种最畅销的药片本应是白色的,但结果却是深黄色。虽然安全性和疗效被确定为没有问题,但这些药片 "看起来不对",特别是对已经在使用它们的病人来说。因此,制造商暂停生产6个多月。原因被追溯到一个供应商,他们单方面决定从他们的混合部分中删除一种具有潜在毒性的物质。他们认为自己是 "良好的企业公民",但他们不知道,这种 "坏成分 "在稳定颜色方面起着关键作用;没有它,颜色的变化是不可接受的。

解决方案导致的问题的类型

这类问题是昂贵的、破坏性的,而且比人们所怀疑的更常见。当被发现和分析时,它们会导致尴尬、一些指责和大量的摇头晃脑。如果我们解构它们,我们可以看到它们是不同类型的问题。

遏制导致的问题

The ‘stainless steel specks’ problem is an instance of failing to find the root cause in the first place, and of adopting an interim action instead of a permanent corrective one. Think of it as a containment-caused problem. The unasked question up front is clearly, “Why was the gasket material getting into the blend in the first place, and how could this be prevented?” Perhaps the gaskets have changed in size or shape or composition; perhaps the recommended replacement period has been exceeded; perhaps some change in the process – in speed, temperature, or pressure – has subjected the gaskets to unexpected wear. The supplier never found the root cause – the cause of the cause – and implemented a fix that did not act against degrading gaskets, but merely filtered them out after they had broken down. And, when installing the filters, the supplier never asked what might go wrong in specific enough detail to prevent the problem.

问题-迁居问题

在 "结块问题 "中,这种改变确实解决了局部的粘连问题,但却造成了下游的结块问题。同样,没有考虑纠正措施的潜在问题导致了新问题的出现。也许在研磨范围内考虑了一些问题,但范围没有扩大到混合,而混合后来断言,如果他们知道这个变化,会立即否决。此外,似乎很明显,研磨的规格设定得过于宽泛,让技术上符合规格的产品不合格。

我们在流程再造或六西格玛中经常看到这种情况,它的名字是次优化。在解决问题的领域里,它看起来就像古老的 "打鼹鼠 "的狂欢游戏--每当你打到一个有症状的鼹鼠,它就会在其他地方再次出现。这里需要的不是更多或更用力的捶打,而是一个更好、更精确的锤子,从压制症状到攻击根本原因。

通常情况下,问题转移的问题有组织基础。太过基于局部的激励系统,显示快速结果的压力,以及流程中不同部分的相互隔离,都有助于产生这样的问题。

在一个客户的情况下,在追踪一个问题的过程中,我们碰巧注意到他们的运输部门有一个严重的滞销问题。但问题是--出货最慢的产品是大批量的产品,他们一天三班倒,一天24小时都在生产,而不是通常会滞后出货的小批量产品。原因是激励计划的失控,它有利于小批量连体衣的生产和加速,而且对它们的青睐有点过了。仓库里的人让奖励驱使他们的表现,并把它驱使到地面上。

机会造成的问题

硬度不合格 "和 "外观不合格 "的情况可能最好被称为机会造成的问题。有人在没有想到会影响最终产品的情况下改变了一个变量。再一次,没有人问如果他们这样做可能会出什么问题;毕竟,他们是在试图改进工艺/产品,而不是降低它。但是,当你在利用一个机会时,你在采取一个行动,而行动可能会产生意想不到的后果。

‘Failure to Communicate’ Problems

所有由解决方案引起的问题都因沟通问题而变得更加复杂。正如电影《酷手卢克》中的警卫喜欢说的那样,"我们这里的情况是沟通失败"。在上述案例中,有人未能就可能影响下游一个或多个步骤的流程的变化进行沟通。在供应商关系和同一组织内,沟通也可能失败。

未能理解变革问题

任何时候你在一个过程中引入变化,你就有可能引入变异。不管这个变化是来自于试图解决一个偏差,来自于预期的性能,还是试图优化一个过程,这都不重要。变化会引起问题,而变化就是变化;它需要被分析和管理。

如何避免解决方案导致的问题

由解决方案引起的问题令人惊讶地普遍存在,但它们是可以避免的。有三个要素可以最大限度地减少解决方案导致的问题的发生,如果问题真的发生了,可以在不产生更多问题的情况下减少其影响。

1.一个分析性的方法

问 "什么会出错 "本身就是一个开始,但仅仅问这个问题,甚至列出一些潜在的问题,本身并不能将出错的机会降到最低。我们的经验告诉我们,你必须对潜在的问题相当详细,具体到能够对每个潜在问题的一些可能原因进行假设。

原因是至关重要的,因为你采取的任何预防行动都必须针对原因,而不仅仅是针对影响。当然,并不是所有的预防尝试都能完美成功。要成为一个有效的预防行动,一个行动只需要大大减少潜在问题发生的概率。如果潜在的问题真的发生了,尽管我们试图防止它,我们需要针对效果的应急行动,以减少其影响。

2.一个建立在分析方法上的变革管理系统

在紧急情况下,比如试图让一条昂贵的生产线重新启动和运行,人们可能会跳过一些步骤,以加快进程。跳过的第一个步骤是问:"可能出什么问题?"因此,我们发现,在标准作业程序中建立一个潜在问题分析步骤是引导行为的需要。大声说出来可能会让人觉得愤世嫉俗,但大多数人都是不理性的,除非他们不得不这样做,如果可以的话,他们会倾向于避免艰苦的分析。

许多纠正和预防措施系统--无论是在制药业的cGMP世界里,还是在重型制造业的ISO世界里,或者是在其他受管制的行业,如核能发电--都是根据适用的准则存在的,这些准则要求建立一个变更管理系统。最低限度,所有的变化都需要记录在一个中央登记处,并加以描述和注明日期。更为严格的系统应该要求在进行新部件或新工艺之前对其进行全面的实验或制造验证。

这样的系统是潜在问题分析的最佳场所;要求所有的修改都要提交给这样的分析,显然是有意义的。

3.学习文化

最后,为了应用潜在问题分析,公司必须建立一种文化,接受会发生意料之外的问题这一事实,并相信提前考虑这些问题比在问题发生后试图作出反应要好。让我感到奇怪的是,大多数人甚至不会考虑在没有做一些非正式的潜在问题分析的情况下就去度假,并据此采取行动(让人保管报纸和邮件,让邻居喂养宠物,保留一张信用卡以防被抢)。然而,当面临将同样的思维方式应用于新产品的推出或现有产品的升级时,他们会强烈地抵制。

其中一个微妙的原因是在公司为奖励员工而构建的人类绩效系统中。当涉及到问题和潜在的问题时,有一个内在的结构不对称性。具体来说,很容易看出某人是否解决了一个问题--你只需看看产品或与之相关的流程是否又达到了标准。另一方面,要确定某人是否成功地防止了一个潜在问题的发生几乎是不可能的。你所要检查的是不发生的事实,而这可以通过假设从一开始就没有潜在的问题,或者其他一些计划外的事件阻止了问题的发生来解释。简而言之,你无法证明你的预防行动将问题发生的概率降到最低,也无法证明你的应急行动将影响降到最低。

我们都见过那些对自己解决问题的能力感到非常自豪的人,我们可能会被这样一个概念所打动:如果这些人只是提前思考,就会有更少的问题需要解决。但如果他们这样做了,那么他们就不会有任何有趣的问题需要解决,而且会失去与这种英雄行为相伴的赞誉和尊重。

事实上,有一些方法可以奖励预测和预防未来问题的人。它们需要一些清晰的思维和不小的创造力,其管理需要一致性和明确性。但是,如果解决潜在问题不被员工和管理者视为一项有价值的活动,他们将倾向于避免这样做。

结束语

由解决方案引起的问题太常见了,这说明解决问题的方法不完整。公司可以迅速赚回他们在安装解决问题所需的技能、跟踪问题的系统以及重视预防问题的心态方面所投资的时间和金钱的数倍。

 

关于Kepner-Tregoe

Kepner-Tregoe是问题解决的领导者。六十多年来,Kepner-Tregoe通过更有效的根本原因分析和决策技能,帮助全球数以千计的组织解决了数百万个问题。Kepner-Tregoe与各组织合作,通过以下方式大大降低了成本并提高了运营绩效
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