"它回来了"。反复出现的问题的窘境

噩梦般的情景。 电话响了,你惊恐地得知,你以为一个月前已经摆脱的问题又回来了,而且比以前更大。 你的胃在下沉,你的脉搏在加快,因为你急于找出到底发生了什么。 你知道工厂管理层迟早会出现在你的门口,与你进行 "严肃 "的讨论。

这种情况经常发生,并占用了我们获得奖励的宝贵时间--将产品送出门外。 更糟的是,它使我们进入了我们被惩罚的领域--修复。 再次。 我们被告知的问题已被永久解决。

在我们讨论现在该做什么之前,让我们快速看一下,看看当我们认为自己做对了的时候发生了什么,以及事实上什么出了问题。

大多数日常的根本原因分析(RCA)遵循以下几个步骤中的一个或一个组合。

-  "我知道原因。" (RCA行动-头脑风暴)修复它,并希望考虑修复后上游/下游可能出现的问题(超越修复的思考)。

-  "我想我知道原因。" (RCA行动-五个原因)验证,修复,"超越修复的思考"。

-  "我有一些关于原因的想法。" (RCA行动-鱼骨图) 使用鱼骨图中的原因,修复它,并 "超越修复的思考"。

那么,在这个过程中,当他们没有得到正确的结果时,会发生什么? 它通常从问题陈述开始。 在许多情况下,操作者倾向于跳到原因,并以如此模糊的术语记录问题,只有他们知道自己的意思。 当你试图给他们一些结构,即使用 "五个为什么 "的过程时,情况是这样的。

问题。 "为什么三号线的生产很慢?"....
答案是。 "新管子不合适"

问题。 "为什么新管子不合适?"...
答案是。 "孔太小,不容易插进去"

问题。 "为什么孔太小?"...
回答:。 "我不知道,昨天对我们来说还不错"

问题。 "昨天以来发生了什么?
回答:"我不知道。 "我不知道。

通常在这个时候,操作员会与他周围的人和班长讨论,他们通过口头的鱼骨式讨论,提出一些 "修复 "的想法。 然后,他们做出改变,记录他们所做的一切--希望如此--并继续前进。

当确认应该取代头脑风暴时

那么,什么地方出了问题?  首先,在 "五个为什么 "过程中,五不是一个神奇的数字。有时,它需要额外的问题来获得有效的可能原因。 以 "我不知道 "结束并不能提供有效的数据来定义一个原因。它只是表明需要更多的信息。 在使用 "五个为什么 "时,重要的是隔离并集中确认--而不仅仅是头脑风暴--来自前一个问题的答案。 头脑风暴,而不是集中的、有针对性的提问,意味着所有的答案都是有效的,这鼓励操作者应用许多 "修复 "来解决所有的答案。 这只是掩盖了真正的根本原因,并在问题再次出现时使数据变得混乱,供今后分析。

继续前进。找到原因的原因

这里还有一件可能出错的事情。 同样重要的是 不是 将中间原因定义为 "根本 "原因,而不首先根据事实和数据对其进行测试,以确定它是否是真正的原因。 不首先根据事实检查可能的原因的弊端是,它可能导致操作人员将他们的故障排除工作推向 "已知原因 "的修复,在许多情况下,这与原始问题无关。

最后,如果你的操作人员在RCA问题上深入推动,并寻找 原因的原因 像这样。

问题。 "为什么三号线的生产很慢?"....
答案是。 "新管子不合适"

问题。 "为什么新管子不合适?"...
答案是。 "孔太小,不容易插进去"

问题。 "为什么洞口太小?"...
回答:。 "我不知道,昨天对我们来说还不错"

问题。 "昨天以来发生了什么?
回答:"我不知道。 "我不知道。

问题。 "对孔的规定是什么?"...
回答:"它是在工具设置中指定的。 "它是在工具设置中指定的"

问题。 "工具设置中规定了什么"?.....
回答:"工具设置SOP中有什么? "工具设置SOP中的内容"

问题。 "我们是否检查了为工具设置的内容?"....
回答。 "不,我们认为它是好的去处"

问题。 "让我们检查一下。"......
回答。 "看来在编程过程中,设置的数据输入有误。"

通过提出有针对性的问题,分离出针对问题的数据,你可以减少你的问题。 邪恶的 将问题转移到关键的少数人身上,避免出现噩梦般的情况...... "ITS BACK"!

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