Door de oplossing veroorzaakte problemen en hoe ze te voorkomen

Een farmaceutisch bedrijf maakt een verbinding met drie ingrediënten. Een van deze ingrediënten, genaamd stof A, had de neiging te blijven plakken aan de machine die het vermaalt, wat leidde tot stilstand en geld kostte voor onderhoud en schoonmaak. De producent besloot dat als hij stof A fijner zou malen, hij kon voorkomen dat de stof bleef kleven. De verandering viel binnen de processpecificaties, dus voerden ze die door, en al hun hoofdpijn verdween. Kort daarna openden ze aan de overkant van de straat, in de zusterfaciliteit waar de drie stoffen worden gemengd, de vaten met stof A en ontdekten dat deze vastgekoekt was en alleen met een hamer en een beitel kon worden verwijderd. De fijnere maling loste het probleem van het kleven op, maar leidde tot een nieuw probleem: aankoeken.

Een belangrijk onderdeel van de activiteiten van Kepner-Tregoe bestaat uit het rechtstreeks samenwerken met bedrijven van klanten om hen te helpen de onderliggende oorzaken van problemen te analyseren en te beslissen hoe deze te corrigeren of te voorkomen. Wij leiden mensen op in onze analytische rationele procesmethodologieën; wij leiden trainers op om anderen op te leiden; wij leiden facilitators op om onderzoeken uit te voeren; en wij geven advies over probleemoplossende processen, systemen en de menselijke prestatie systeemfactoren die deze aansturen. Af en toe doet zich een probleem voor dat de middelen van de klant gewoon niet aankunnen - vaak om politieke redenen - en dan worden wij ingeschakeld om het probleem zelf op te lossen.

Herkennen van door oplossingen veroorzaakte problemen

Veel van de lastige problemen die onze cliënten ons vragen op te lossen, kunnen worden gekarakteriseerd als problemen die door oplossingen worden veroorzaakt. Dat wil zeggen, ze hebben een probleem, ze vinden de oorzaak, ze voeren een corrigerende actie uit om het probleem te laten verdwijnen, en plotseling hebben ze een ander probleem, en vaak een veel groter probleem.

Evenals het klonterprobleem zijn de volgende voorbeelden, herzien en vermomd om de vertrouwelijkheid van de cliënt te beschermen, typische problemen die door oplossingen worden veroorzaakt.

De schakelaar: Een kauwtablet slaagde niet voor een hardheidstest en werd te hard toen het 12 maanden oud was. In het laboratorium van het bedrijf werd gespeculeerd over het feit dat de lage vochtigheidsgraad van het winterweer de overmatige hardheid kon hebben veroorzaakt. Maar het weer was niet droger dan voorgaande winters, zodat de vraag rees waarom de hardheid op dat moment begon. Uiteindelijk werd ontdekt dat, onbekend bij de geneesmiddelenproducent, een leverancier het zetmeelgehalte van één van de hulpstoffen voor de tabletten had gewijzigd - zonder na te denken over het effect op het eindproduct - waardoor het met meer dan 25% werd verhoogd.

De oplossing: Toen er "zwarte vlekken" in een ingrediënt verschenen, bleek uit de analyse van de fabrikant dat het om kleine stukjes versnipperd pakkingmateriaal ging. Deze bevindingen werden naar de leverancier van het ingrediënt gestuurd, die snel antwoordde dat hij het probleem had gecorrigeerd door een 704 roestvrijstalen gaasfilter te plaatsen om de zwarte vlekjes te verwijderen. De zwarte vlekken waren verdwenen, en iedereen was tevreden. Maar een maand later begon de klant "glimmende vlekken" op te merken in hetzelfde ingrediënt van dezelfde leverancier. Bij analyse bleken deze glimmende vlekjes . . 704 roestvrij staal.

De verbetering: Een medicijn dat jaarlijks een miljard dollar opbrengt, slaagde niet in kleurentests en bracht zo plots de veiligheid van de patiënt, de inkomsten van het bedrijf en de waarde van de aandeelhouders in gevaar. Deze bestverkopende tablet had wit moeten zijn, maar in plaats daarvan kwam er donkergeel uit. Hoewel werd vastgesteld dat de veiligheid en werkzaamheid niet in het gedrang kwamen, zagen de pillen er "gewoon niet goed uit", vooral voor patiënten die ze al hadden gebruikt. Als gevolg daarvan heeft de fabrikant de productie gedurende meer dan zes maanden opgeschort. De oorzaak werd gezocht bij een leverancier die eenzijdig had besloten een stof met mogelijk toxische effecten uit zijn deel van het mengsel te verwijderen. Zij dachten dat zij "goede bedrijfsburgers" waren, maar onbekend bij hen was dat het "slechte ingrediënt" een sleutelrol speelde bij het stabiliseren van de kleur; zonder deze stof varieerde de kleur onaanvaardbaar.

Soorten door oplossingen veroorzaakte problemen

Dit soort problemen is duur, ontwrichtend, en komt vaker voor dan men denkt. Wanneer ze worden ontdekt en geanalyseerd, leiden ze tot verlegenheid, vingerwijzen en veel hoofdgekwispel. Als we ze deconstrueren, kunnen we zien dat het om verschillende soorten problemen gaat.

Door insluiting veroorzaakte problemen

Het probleem van de "roestvrijstalen spikkels" is een voorbeeld van het feit dat men er niet in geslaagd is de hoofdoorzaak te vinden en een voorlopige maatregel te nemen in plaats van een permanente corrigerende maatregel. Zie het als een probleem dat door insluiting is veroorzaakt. De vraag die niet vooraf wordt gesteld is duidelijk: "Waarom kwam het pakkingsmateriaal in het mengsel terecht en hoe kon dit worden voorkomen? Misschien zijn de pakkingen van grootte, vorm of samenstelling veranderd; misschien is de aanbevolen vervangingsperiode overschreden; misschien heeft een verandering in het proces - in snelheid, temperatuur of druk - de pakkingen aan onverwachte slijtage blootgesteld. De leverancier heeft nooit de hoofdoorzaak gevonden - de oorzaak van de oorzaak - en heeft een oplossing geïmplementeerd die niet ingreep tegen de verslechterende pakkingen, maar ze alleen maar uitfilterde nadat ze kapot waren gegaan.

Schema 1-Opgeloste problemenEn bij de installatie van de filters heeft de leverancier nooit specifiek genoeg gevraagd wat er mis zou kunnen gaan om het probleem te voorkomen.

Probleem-Relocatie Problemen

In het "klonterprobleem" loste de verandering wel het lokale probleem van het kleven op, maar veroorzaakte zij een stroomafwaarts gelegen probleem van klontering. Ook hier leidde het verzuim om rekening te houden met potentiële problemen bij de corrigerende maatregel tot het nieuwe probleem. Misschien werden sommige overwogen, binnen het slijpen, maar het bereik strekte zich niet uit tot het mengen, dat later verklaarde dat het onmiddellijk zijn veto over de wijziging zou hebben uitgesproken indien het daarvan op de hoogte was geweest. Bovendien lijkt het duidelijk dat de specificaties voor het malen te ruim waren vastgesteld, waardoor het product dat technisch gezien binnen de specificaties viel, kon mislukken.

We zien dit vaak bij proces re-engineering of Six Sigma, waar het de naam sub-optimalisatie draagt. In de probleemoplossingssfeer lijkt het op het oude kermisspel "Whack-a-Mole" - elke keer dat je een symptomatische mol raakt, duikt hij ergens anders weer op. Wat hier nodig is, is niet meer of harder slaan, maar eerder een betere, meer precieze hamer die verder gaat dan het onderdrukken van de symptomen om de hoofdoorzaak aan te pakken.

Diagram 2-Oplossing Veroorzaakte ProblemenProbleemverplaatsing heeft vaak een organisatorische grondslag. Te lokale stimuleringssystemen, de druk om snel resultaten te boeken en het feit dat verschillende onderdelen van het proces van elkaar geïsoleerd zijn, dragen allemaal bij tot het ontstaan van dit soort problemen.

Bij een klant ontdekten we tijdens het opsporen van een probleem dat er een ernstig probleem was met de nabestellingen op hun verzendafdeling. Maar hier is het addertje onder het gras - de producten die het traagst de deur uit gingen waren producten met een hoog volume, dingen die ze drie ploegen per dag, 24 uur per dag maakten, niet de producten met een laag volume die meestal achterlopen in de verzending. De oorzaak was een amok gemaakt incentive programma dat de productie en expeditie van lage-volume onesie-twosies begunstigde, en hen een beetje te veel begunstigde. De mensen in het magazijn lieten hun prestaties leiden door de beloningen, en ze dreven ze regelrecht de grond in.

Door kansen veroorzaakte problemen

De gevallen "mislukte hardheid" en "mislukt uiterlijk" kunnen beter worden bestempeld als problemen die door kansen zijn veroorzaakt. Iemand veranderde een variabele zonder eraan te denken dat dit gevolgen zou hebben voor het eindproduct. Ook hier vroeg niemand wat er mis zou kunnen gaan als ze dit deden; ze probeerden immers het proces/product te verbeteren, niet te degraderen. Maar als je een kans benut, onderneem je een actie, en acties kunnen onbedoelde gevolgen hebben.

Diagram 3-Oplossing Veroorzaakte Problemen

Problemen met "gebrek aan communicatie

Alle problemen die tot oplossingen leiden, worden verergerd door communicatieproblemen. Zoals de bewaker in de film Cool Hand Luke graag zei: "Wat we hier hebben is een gebrek aan communicatie." In de hierboven aangehaalde gevallen slaagde iemand er niet in een verandering te communiceren die het proces een of meer stappen verderop in het proces zou kunnen beïnvloeden. Communicatie kan mislukken binnen relaties met leveranciers en binnen dezelfde organisatie.

Het niet begrijpen van veranderingsproblemen

Telkens wanneer u een wijziging in een proces aanbrengt, introduceert u potentieel variatie. Het maakt niet uit of de verandering voortkomt uit een poging om een afwijking op te lossen, uit verwachte prestaties, of uit een poging om een proces te optimaliseren. Veranderingen veroorzaken problemen, en verandering is verandering; ze moet worden geanalyseerd en beheerd.

Hoe oplossingsgerichte problemen te vermijden

Door oplossingen veroorzaakte problemen zijn verrassend wijdverbreid, maar ze kunnen worden vermeden. Er zijn drie elementen nodig om het optreden van door oplossingen veroorzaakte problemen tot een minimum te beperken en, als er zich toch een probleem voordoet, het effect ervan te verminderen zonder nog meer problemen te creëren.

1. Een analytische benadering

De vraag "Wat kan er fout gaan?" is op zich een begin, maar alleen het stellen van die vraag, en zelfs het opsommen van een aantal mogelijke problemen, zal de kans dat er iets fout gaat niet tot een minimum beperken. Onze ervaring leert ons dat je vrij gedetailleerd moet zijn over de mogelijke problemen, specifiek genoeg om voor elk potentieel probleem een aantal waarschijnlijke oorzaken te kunnen veronderstellen.

Oorzaken zijn van cruciaal belang omdat elke preventieve actie die u onderneemt, gericht moet zijn op de oorzaken, en niet alleen op de gevolgen. Natuurlijk zullen niet alle pogingen tot preventie perfect slagen. Om een effectieve preventieve actie te zijn, hoeft een actie alleen maar de kans dat het potentiële probleem zich voordoet aanzienlijk te verkleinen. Mocht het potentiële probleem zich toch voordoen, ondanks onze pogingen om het te voorkomen, dan hebben wij voorwaardelijke acties nodig, gericht op het effect, om de gevolgen ervan te beperken.

2. Een veranderingsbeheersysteem dat een analytische aanpak inbouwt

In het heetst van de strijd, bijvoorbeeld om een kostbare lijn weer aan de praat te krijgen, slaan mensen wel eens een paar stappen over om het proces te versnellen. Een van de eerste stappen die wordt overgeslagen is de vraag: "Wat kan er fout gaan?" Daarom vinden wij dat er een stap Potentiële Probleem Analyse in de SOP's moet worden ingebouwd om het gedrag te kanaliseren. Het klinkt misschien cynisch om het hardop te zeggen, maar de meeste mensen zijn niet rationeel, tenzij ze dat moeten zijn, en zullen een grondige analyse vermijden als ze kunnen.

Veel correctieve en preventieve actiesystemen - in de cGMP-wereld van de farmaceutische industrie, de ISO-wereld van de zware industrie of in andere gereglementeerde industrieën zoals de opwekking van kernenergie - bestaan onder toepasselijke richtlijnen die een systeem voor wijzigingsbeheer vereisen. Minimaal moeten alle wijzigingen worden geregistreerd in een centraal register, beschreven en gedateerd. Strengere systemen zouden een volledige experimentele of productievalidatie van de nieuwe component of het nieuwe proces moeten vereisen alvorens verder te gaan.

Een dergelijk systeem is een optimale plaats voor potentiële probleemanalyse; eisen dat alle wijzigingen aan een dergelijke analyse worden onderworpen is duidelijk zinvol.

3. Een lerende cultuur

Tenslotte, om potentiële probleemanalyse toe te passen, moet het bedrijf een cultuur opbouwen die het feit accepteert dat zich onverwachte problemen zullen voordoen, en gelooft dat het beter is om er van tevoren rekening mee te houden dan te proberen erop te reageren nadat ze zich hebben voorgedaan. Het is merkwaardig dat de meeste mensen niet eens overwegen om met het gezin op vakantie te gaan zonder een informele probleemanalyse uit te voeren en daarnaar te handelen (de kranten en post laten bewaren, de buren de huisdieren laten voeren, één creditcard apart houden voor het geval van een overval). Maar wanneer zij dezelfde denkwijze moeten toepassen op de lancering van een nieuw product of de upgrade van een bestaand product, verzetten zij zich hevig.

Een subtiele oorzaak hiervan ligt in de menselijke prestatiesystemen die bedrijven structureren om werknemers te belonen. Wanneer het gaat om problemen en potentiële problemen, is er een ingebouwde structurele asymmetrie. Het is namelijk gemakkelijk om te zien of iemand een probleem heeft opgelost - je hoeft alleen maar te kijken of het product of de processen die ermee samenhangen, weer aan de specificaties voldoen. Aan de andere kant is het bijna onmogelijk om vast te stellen of iemand met succes heeft voorkomen dat een potentieel probleem zich voordoet. Het enige wat je hoeft te onderzoeken is het feit dat het niet is voorgekomen, en dat kan worden verklaard door aan te nemen dat er in de eerste plaats nooit een potentieel probleem is geweest, of dat een andere ongeplande gebeurtenis heeft voorkomen dat het zich voordeed. Kortom, u kunt niet bewijzen dat uw preventieve actie de waarschijnlijkheid van het optreden van het probleem tot een minimum heeft beperkt, of dat uw voorwaardelijke actie de gevolgen tot een minimum heeft beperkt.

We hebben allemaal wel eens mensen ontmoet die trots zijn op hun probleemoplossend vermogen, en we zijn misschien getroffen door het idee dat deze mensen minder problemen zouden hebben op te lossen als ze gewoon vooruit zouden denken. Maar als ze dat zouden doen, zouden ze geen leuke problemen meer hebben om op te lossen, en zouden ze de bijval en het aanzien verliezen die met zulke heldendaden gepaard gaan.

Er zijn wel degelijk manieren om mensen te belonen voor het anticiperen op en voorkomen van toekomstige problemen. Ze vereisen enig helder denken en niet weinig creativiteit, en de uitvoering ervan vereist consistentie en duidelijkheid. Maar als het aanpakken van potentiële problemen door werknemers en managers niet als een gewaardeerde activiteit wordt gezien, zullen zij geneigd zijn het te vermijden.

Eindnoot

Door oplossingen veroorzaakte problemen komen maar al te vaak voor en zijn een indicatie van een onvolledige aanpak van het oplossen van problemen. Bedrijven kunnen snel een veelvoud terugverdienen van de tijd en het geld die ze investeren in het installeren van de vaardigheden die nodig zijn om problemen aan te pakken, systemen om ze op te sporen, en een mentaliteit die waarde hecht aan het voorkomen van problemen.

 

Over Kepner-Tregoe

Kepner-Tregoe is de leider in het oplossen van problemen. Al meer dan zes decennia helpt Kepner-Tregoe duizenden organisaties over de hele wereld bij het oplossen van miljoenen problemen door middel van een effectievere analyse van de onderliggende oorzaak en besluitvormingsvaardigheden. Kepner-Tregoe werkt samen met organisaties om de kosten aanzienlijk te verlagen en de operationele prestaties te verbeteren door
probleemoplossende training, technologie en adviesdiensten.

Gerelateerd

Verder dan naleving: Gebruik cGMP Compliance om bedrijfsresultaten te verbeteren

Corrigerende en preventieve maatregelen (CAPA's) zijn in ontwikkeling: CAPA's voor voortdurende verbetering

Neem contact met ons op

Voor vragen, details, of een voorstel!