考えることは明確に - ずさんな思考の呪いに気をつけよう

魚の輸出の激減、16万人のホームレス、2000億ユーロの損害賠償に共通するのは何だろうか。これらはすべて、バックアップ用のディーゼル発電機をどこに設置するかという、たった一つの不運な決定がもたらした結果なのです。

2011年3月11日、日本は仙台市東部でマグニチュード9.0の激しい地震に見舞われました。この地震により、福島第一原子力発電所への外部電源がすべて遮断された。その結果、原子炉の冷却に不可欠な炉心溶融の危険性が生じました。

しかし、10秒以内に非常用電源が自動的に作動した。12台のディーゼル発電機から電力が供給され、冷却システムのポンプは作動し続け、危機は回避されたかに見えた。

また、地震による大津波で原子力発電所の敷地内が浸水し、ディーゼル発電機が設置されている地下室が水で満たされた。この海水により、防水加工されていない機器は壊れ、発電機も停止した。その後、福島第一原発は全電源喪失に陥った。この災害は未曾有のものであり、国内外の人々、環境、経済に甚大な影響を与えた。

消火器

福島第一原発の例は、多くの遠大な結果が、たった数個の誤った判断に帰結することを示している(囲み記事参照)。福島第一原発の運転開始以来40年、日本では津波のリスクに対する認識が大幅に高まっていたにもかかわらず、関係者は主に反応的に行動し、規制当局からの指示に頼ってきた。

ずさんな思考と反応的な行動は、組織における消火文化の明らかな兆候である。問題は部分的または表面的にしか対処されないため、古い問題が再発し、新しい問題が発生します。これは、有害な自己強化効果をもたらし、ますます能力を吸収していく下方スパイラルに陥り、組織を締め付けることになります。

 

消火活動は、通常、問題に素早く対処しなければならないという経営陣のプレッシャーから生じるものである。「適切かつ体系的な方法で問題に取り組む時間がない」というのは、よく聞かれる主張です。期限切れになった仕事の残骸、野心的な締め切り、稼働率に関する懸念、すべてを再び稼働させたいという願望に直面している人々にとって、「スピードは鍵」です。その結果、性急で不十分な対策が逆効果になることがよくあります。

問題解決者が対処する時間を上回る数の問題が発生すると、緊急性が高まり、問題解決は症状を治療する以上のものではなくなります。最初の問題が解決される前に、次の問題がすでに注目を浴びており、エグゼクティブはエスカレートする火種と戦うために、ますます作戦に巻き込まれることになる。

問題解決は、症状を治療する以上のものではありません。

ある有名な食品メーカーが、ある製品の缶詰を製造する際に、製品の品質に問題が発生しました。検査の結果、缶詰の中に白い粉が見つかり、これは製品中のミートボールの加熱が不十分だったためと思われました。さまざまな「是正措置」を講じたが、問題はときどき再発し、一時は「優先順位が高い」とされた。3年後、この問題は頻繁に起こるようになり、ほとんど正常とみなされ、製品を拒否する理由にはならなくなった。

この状況を詳しく調べてみると、いくつかの興味深い知見も得られた。まず、サンプリングの方法に大きな不確実性があった。2000個に1個しかないサンプルで、全体の品質を判断し、白いフレークがあるかないかを判断していたのである。また、ミートボールが入っていない製品にも混入していることが判明し、これまで原因とされていたものが、実はそうではなかったということもあった。そして、この白い粉の正体は何かと問われると、何年経っても誰も答えられないのである。その間に、この問題ですでに何百という工数がかかり、生産工程にも無駄な変更が加えられていた。

問題は試行錯誤で「解決」することが多い

上記の例は、問題がしばしば消火活動モードで「解決」されることをうまく示している。そして、それがうまくいかないと、結局のところ、その問題は正常な状況であると見なされるようになる。「あのドア?そう、なかなか開かないんだ」。

FUKUSHIMA

2011年3月11日の地震と津波によって引き起こされた福島原発事故は、日本国内の複数の原子力発電所に同時に影響を与えました。私たちは、災害の初期段階において、原発の標高、防潮堤の高さ、バックアップ発電機の位置と状態という3つの変数が重要であったことを示しました。これら3つの変数のいずれかが高ければ、あるいはバックアップの非常用ディーゼル発電機(EDG)と電気回路が水密構造になっていれば、福島第一原子力発電所の災害を防げた可能性が高いのです。

スタンフォード、2013年福島原発事故と日本の原発脆弱性の比較分析

しょうぼうしょうがい  

原因が究明されていない
症状は治まっているが、根本的な原因が残っている。

問題が繰り返される
不適切な解決策によって、以前の問題が再浮上したり、新たな問題が発生したりする。

重要性より緊急性が優先される
火災のため、構造改善活動が中断または延期される。

多くの問題がエスカレートする
問題はくすぶり続け、やがて期限ギリギリになって顕在化する。その結果、危機的状況に陥ると、総動員で対処しなければならなくなる。

すべての問題を解決するには時間が足りなさすぎる
一つの問題が、別の問題と交換される。最初の問題が解決される前に、次の問題がすでに机の上にあるのです。

マルチプライヤーエフェクト

福島第一原発の事故は、予想外のところにも影響を及ぼした。例えば東京では、公務員やサラリーマンが突然、上着もネクタイもつけずに出勤し、シャツの上2つのボタンも開けたままにしていいことになったのだ。前代未聞だ。理由は?震災後、万一に備えて日本中の原子力発電所が停止し、発電電力が30%も減少した。そこで、政府はスーパークールビズキャンペーンを実施。産業界と共同で、夏場の服装を自主規制することを推進した。これにより、エアコンの設定温度をかなり低くすることができ、ひっ迫した電力供給を抑えることができる。オフィスの温度は30度まで上がることもあった。

消火活動の文化にありがちなずさんな考え方は、最初に予想したよりもはるかに大きな影響を与える。通常、間接的で比較的目立たないが、その影響は多く、またノックオン効果によってより広範囲に及ぶ。あらゆる対策が新たな行動を生み、それがまた別の反応を生む、というように。これは、よく知られた経済現象によく似ている。乗数効果とは、政府の支出が、最初に投資した金額よりもはるかに大きな所得と消費の増加をもたらすというものである。

 

その結果は、通常、間接的で比較的目立たないものですが、多くのものがあります。
と、ノックオン効果により、より広範囲に渡っています。

上記の現象は、「ずさんな考え方の相乗効果」とも言える。意図しない結果は、6つのカテゴリーに分類される。

  1. 性能劣化

コストの増加、品質や性能の低下、時間超過、リスクの増加。

  1. 意図しない変化

すべての行動は反応につながり、結果として、意図しない変化をもたらします。

  1. 繰り返される問題

根本的な原因を解決するのではなく、症状を治療することによって問題が再発するのです。

  1. 新たな問題

ずさんなソリューションは、新たな問題、バグ、インシデントを引き起こします。

  1. 非効率コスト

試行錯誤や無駄な行動などによる時間的・金銭的なロス。

  1. 機会費用

費やした時間、費用、能力を他に使えないため、機会を逃すコスト。

Multiplier Effect が最も顕著に現れるのは、組織内の戦略的なレベルであろう。戦略的な選択を誤ると、効果のないプログラム、プロジェクト、投資が雪崩を打つように発生し、最終的に組織全体の将来を損なうことになる。

ブラックベリー(旧リサーチ・イン・モーション)は、わずか3年の間に、通信市場における最強のプレイヤーの一角から、傍若無人な存在に転落してしまったのだ。その大きな原因は、iPhoneやAndroidスマートフォンの進化を、自社開発の時代遅れのOSで撃退しようとした最初の決断にある。

戦略的な選択を誤ると、効果のないプログラム、プロジェクト、投資が雪崩のように発生する

しかし、このままでは失敗すると思い、新しいシステムを導入した。しかし、その結果、ほとんどのアプリケーションを一から開発し直さなければならなくなった。しかし、その結果、ほとんどのアプリケーションを一から開発し直さなければならなくなり、環境変化の中で大きなハンディキャップを背負うことになった。ようやく発売できた製品も「小さすぎ、遅すぎ」で、BlackBerryのシェアはさらに縮小していった。

新たな課題
その結果、ユニリーバ、KLM、INGの機密情報を含む3000万GBの企業データおよび個人データがインターネット上で公開されました。
性能劣化
ベルリン新空港(BER)の建設では、多くの技術的課題を厳しい時間枠の中で克服しなければなりませんでした。その結果、4年以上のオーバーラン、本質的なリエンジニアリングによるコストの倍増、6万6000件の未解決問題の解決(例:照明が消せないほど複雑な照明ソフト)につながりました。

目に見えない "ずさんな思考

もし、私たちが軽率な決断をすることに盲目になる理由を理解したいのであれば、心理学に頼らざるを得ないのです。

私たちの思考プロセスでは、知識と経験が中心的な役割を果たします。そのため、私たちは素早く、しかも無意識のうちに状況を判断し、何をすべきかを決定することができるのです。無意識のうちに、複雑な判断を下し、一瞬で答えを出すことができる。

直感が示唆する答えには、強い自信が伴います。例えば、「2+2」と考えたとき、「4」という答えが自然に出てきて、それが正しいように感じられます。しかし、私たちはその答えがどのようにして導き出されたかを見ることはできませんし、意識的に注意を向けて初めて、それが本当に正しい答えであると確信することができるのです。

複雑なケースになると、まさにそこが危険なのです。私たちは、論理的な思考に自信がある一方で、直感の完璧さを信じすぎているのです。ダニエル・カーネマンは、著書『Thinking, Fast and Slow』の中で次のように書いています。

人々が抱く自信は、エビデンスの質を測る尺度ではない」。
しかし、心が構築したストーリーの一貫性については、"

私たちの思考は目に見えないため、その質を評価することが困難です。やや新しい状況や複雑な状況では、部分的に、あるいは完全に知らない側面がたくさんある。しかし、私たちが知らないことは、潜在意識によって無視される。だから、知らないことに気づかないまま、審議の対象から外してしまうのだ。直感から得られる主観的な自信は、往々にして根拠のないものであり、過信につながる。

私たちは、自分の直感の完璧さを信じすぎています。

だから残念ながら、いつも直感に頼ってはいけないのです。気がつかないうちに、自分自身や他人を庭の道に導くことになるのです。専門家や管理職が、プレッシャーの中で直感を頼りに行動するとき、杜撰な思考に陥る危険が潜んでいるのです。

オーバーコンフィデンス(OVERCONFIDENCE 

私たちはしばしば、自分の判断に明らかな自信を持ち、時には直感の力を誇示する専門家と接することがあります。しかし、このような錯覚が蔓延する世の中で、私たちは彼らを信頼できるのでしょうか?

専門家の正当な自信と、自分が深みにはまったことを知らない専門家の心からの過信をどう見分ければいいのだろうか。

私たちは、不確実性を認める専門家を信じることはできても、高い信頼性を示す表現を額面通りに受け取ることはできない。

自信過剰なプロフェッショナルは、自分には専門知識があると心から信じ、専門家として行動し、専門家のように見える。あなたは、彼らが錯覚に陥っている可能性があることを思い出すのに苦労しなければならないでしょう。

Dカーネマン, 2011:まばたきするな!自信の危険性

ダニングクルーガー効果 

90年代後半の研究では、この過信の現象を「ダニング・クルーガー効果」と呼んでいる。

人は、多くの社会的・知的領域において、自分の能力を過度に高く評価する傾向があります。このような過大評価は、一つには、これらの領域で不得手な人が二重の負担を負っていることに起因しています。これらの人々は、誤った結論に達し、不幸な選択をするだけでなく、その無能さゆえに、それを自覚するためのメタ認知能力も奪われてしまうのです。

逆説的ですが、参加者のスキルを向上させること、つまりメタ認知能力を高めることは、参加者が自分の能力の限界を認識することにつながったのです。

J・クルーガー, 1999:を、"unskilled and unaware of it: how difficulties in recognizing one's incompetence lead to inflated self assessments "というタイトルで発表している。

クリアに考える

消火活動の負のスパイラルから脱却し、乗数効果を把握するためには、ずさんな思考への対処に焦点を移す必要があります。そのためには、「時間」「注意」「構造」の3つが前提条件となります。

 

時間
まず、最優先すべきは、やるべきことに十分な時間を割き、正しく実行することです。成功か失敗かを決めるのは細部であることが多く、十分な時間がなければ、必ず失敗する。悪魔は細部に宿る "と言われるように。

そのためには、他のあまり重要でない事柄から受けるプレッシャーを和らげることが重要です。ノー」を頻繁に言わないと、精神的な余裕がなくなってしまう。彼の著書「Scarcity:エルダー・シャリフは、著書『Scarcity: Why Having Too Little Means So Much』の中で、帯域の不足がいかに私たちを機知に欠けさせ、冷静さを欠き、先見性を失わせるかを述べている。

注意事項
なぜなら、意識は直感的な衝動を抑制し、必要に応じて修正するという重要な役割を担っているからです。曖昧さ、不確実性、疑念に対処し、入手した情報の質を批判的に評価できるのは、私たちの意識だけなのです。

ダニエル・ゴールマンは著書「フォーカス」の中でこう書いています。"フルに注意を払うことで、心の処理速度が上がり、シナプスの結合が強化され、練習していることのための神経ネットワークが拡大または作成されるようです。"

課題は「OKプラトー」に陥らないようにすることです。このプラトーでは、人々は「もう十分」という感覚を得て、多少なりとも楽な動作をしてしまいます。そうすると、注意力が散漫になり、「自動操縦」モードになってしまいます。注意力を維持するためには、プロセスを自動化しようとする脳の衝動を意図的に抑制する必要があります。意識的な注意は、(適切な)質問をし、自分の考えをより見えるようにすることで引き起こせます。

構造
そして最後に、3つ目の前提条件は、思考に構造を追加することです。私たちが目にする人々の戦略は、往々にして非常に「場当たり的」で直感的なものです。物事に取り組む方法(「どのように」)に真の構造と一貫性が欠けており、ほとんどの注意が内容(「何を」)に向けられているのです。しかし、「何を知っているか」ではなく、「知っていることをどう使うか」が重要なのです。

 

ノーと言うこと

"フォーカス "とは、集中しなければならないことに "イエス "と言うことだと思われている。しかし、それは全く意味が違う。それは、他にある100の良いアイデアにノーと言うことだ。慎重に選ばなければならない。

実は、私たちが成し遂げたことと同じくらい誇りに思っているのが、できなかったことの数々なのです。PDAを使う人のうち90%は、外出先で情報を取り出すだけで、情報を入れていないことに気づいたのです。PDAに情報を入れることはないのです。携帯電話がそうなり、PDA市場は現在の数分の一に縮小され、持続可能な市場ではなくなってしまうでしょう。

そこで、私たちはこの分野には手を出さないことにしたのです。もし、手を出していたら、iPodを作るためのリソースがなかったでしょう。おそらく、こうなることは予想できなかったでしょう。

スティーブ・ジョブズ

カーマイン・ガロ、フォーブス、2011年、スティーブ・ジョブズ。くだらないものは捨てなさい

 

思考に構造を加えることは、心のロードマップを作るようなものです。それは、さまざまな問題をナビゲートし、適切なタイミングで適切なことに集中するのに役立ちます。この心のロードマップの主要な要素は以下の通りです。

  1. シンキングスペース 

これがランドマーク、必見の場所です。私たちは何を考えなければならないのでしょうか。私たちが注目し、時間を割くべきものは何なのか。

  1. Aルート

これは、ある目的に向かって思考空間を旅する際の道しるべとなるものです。新製品のアイデアを探しているのか、事件を調査しているのか、戦略を練っているのか、それとも強固なプロジェクトプランを構築しているのか、状況によって必要なルートは異なります。

  1. 思考をプロセスとしてとらえる

ルートも様々な思考空間も、(サブ)プロセスとして扱うことができる。インプットとアウトプットのある一連のステップで考えることで、思考を効率化し、その質を高めることができるのです。プロセスは、直感が原因で思考がずさんになっているときのエースです。

シンキングスペース

構造化されていないと、簡単に先走ったり、「結論に飛びつく」ことができます。心のロードマップでは、これは間違ったタイミングで間違った思考空間にエネルギーを費やすことを意味します。これは、前の思考ステップが弱かったために、早々に断固とした思考が形成された場合に起こります。例えば、(根本的な原因はともかく)まだはっきりしない問題に対して、早々に解決策を議論してしまうような場合です。

より多くの構造を追加することで、ハードワークではなく、スマートな作業でより良くすることができます。あるいは、ロス・ブラウンがF1のピットストップの改善について説明したときの言葉を借りると、こうなります。「時間を短縮するということは、より知的に働くということです。
速く走らない"

結論

時間をかけ、注意を払い、体制を整えれば、ずさんな思考の文化を変革し、明晰な思考の組織を作ることができます。しかし、そのためには、強力なリーダーシップ、さまざまな新しい思考スキル、潮流に逆らって泳ぐ意欲が必要です。アルバート・アインシュタインが言ったように。

「私たちが作り出した世界は、私たちの思考の産物であり、私たちの思考を変えずに変えることはできない」。

干し草の中の針 

シーメンスのマイクロプロセッサー工場では、アルミニウムの配線に腐食の問題が発生することがありました。その結果、生産バッチを廃棄しなければならず、顧客は工場が欠陥のないチップを供給できるようになるまで待たなければなりませんでした。

10年以上、数カ月に一度は問題が再発するものの、なかなか解決に至らない。生産工程が複雑で、しかも発生頻度が低く、テスト時には消えてしまうという難解な問題であったため、原因を探るのは干し草の中から針を探すようなものであった。

新しい部門横断的なチームが、再びこの問題に取り組んだ。彼らはまず問題を明確に理解し、今度はKTのクリア思考プロセスを使って構造化された方法で、ついに根本原因を特定することに成功した。

その結果、100%の効果が確認され、その後、新しいプロセスでの生産に移行しました。

欠陥のある工程をなくすことで、108,000ユーロのコスト削減を実現しました。さらに重要なことは、生産の遅れがなくなり、顧客満足度が向上し、不良品に起因する280万ユーロの損失が回避されたことである。

 

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