解決策に起因する問題とそれらを防ぐ方法

ある製薬会社では、3つの原料を使った化合物を製造していました。そのうちの1つ、物質Aと呼ばれるものは、それを粉砕する機械に付着しやすく、機械の停止やメンテナンス、清掃にコストがかかるという問題がありました。生産者は、物質Aをより細かく粉砕すれば、こびりつくのを止められると考えた。そして、その悩みは解消された。その直後、通りを隔てた姉妹工場で3つの物質をブレンドしているのだが、物質Aの樽を開けてみると、ハンマーとノミでしか取り除けない固着した物質があった。挽き目を細かくすると、固着は解消されるが、新たな問題が発生した。

Kepner-Tregoeのビジネスの主要な要素は、クライアント企業と直接関わり、問題の根本原因を分析し、それを修正または防止する方法を決定するための支援をすることです。私たちは、分析合理化プロセス手法のトレーニングを行い、トレーナーを育成し、調査を行うファシリテーターを育成し、問題解決プロセス、システム、およびそれらを推進する人的パフォーマンスシステム要素に関するコンサルティングを行います。時には、クライアントのリソースでは手に負えないような問題(多くは政治的な理由)が発生し、私たち自身がファシリテーションを行うよう要請されることがあります。

解決困難な問題を認識する

クライアントから依頼される困難な問題の多くは、解決策を原因とする問題であると言えます。つまり、問題があって、その原因を突き止め、その問題を解決するために是正措置を講じたところ、突然、別の問題が発生し、しかもそれがはるかに大きな問題であることが多いということです。

ケーキング問題と同様に、以下の例も、顧客の秘密を守るために修正し、偽装したもので、典型的な解答原因の問題である。

スイッチのことです。 チュアブル錠が硬度試験で不合格となり、12ヵ月齢で硬くなりすぎた。同社の研究室では、冬の低湿度の気候が硬度を上げすぎた原因ではないかとの憶測が飛び交った。しかし、この冬は例年になく乾燥した気候であったため、なぜ硬くなり始めたのかが疑問であった。その結果、製薬会社が知らないうちに、あるサプライヤーが最終製品への影響を考えずに錠剤の賦形剤のデンプン含量を25%以上増加させていたことが判明した。デンプン含量の増加と低湿度が、硬度不良を引き起こしたのである。

修正する。 原料に「黒い斑点」が現れたとき、メーカーの分析では、それは細断されたガスケット材料の小片であることが判明しました。この調査結果を原料のサプライヤーに送ったところ、すぐに704ステンレスメッシュフィルターを挿入して黒い斑点を分離し、問題を修正したと回答があった。その結果、黒い斑点は消え、皆ハッピーになった。しかし1ヵ月後、クライアントは同じサプライヤーの同じ原料に「光沢のある斑点」があることに気づき始めた。分析したところ、この光沢のある斑点は............704ステンレス鋼であることが判明した。704ステンレス鋼であることがわかった。

改善されたこと。 年商10億ドルの薬品が、色に関する外観検査で不合格となり、突然、患者の安全、会社の収益、株主価値を危険にさらすことになったのです。この売れ筋の錠剤は白色であるべきでしたが、代わりに濃い黄色で表示されていたのです。安全性と有効性には問題がないと判断されたものの、その錠剤は「見た目が悪い」、特にすでに使用している患者さんにとっては「見た目が悪い」のです。その結果、メーカーは6カ月以上にわたって生産を停止した。原因は、あるサプライヤーが、毒性を持つ物質を自分たちのブレンドから取り除くことを一方的に決定したことにあった。しかし、その「悪い成分」は色を安定させるのに重要な役割を担っており、それがないと色にばらつきが出てしまうのだ。

解決困難な問題の種類

この種の問題は、コストがかかり、破壊的で、案外よくあることです。発見され、分析されると、困惑し、指をさされ、首をかしげられることになります。このような問題を分解してみると、それぞれ異なるタイプの問題であることがわかります。

封じ込めに起因する問題

ステンレス斑点」問題は、そもそも根本的な原因を見つけられず、恒久的な是正措置ではなく、暫定的な措置を採用した例である。これは、封じ込めが原因で起こった問題だと考えてください。ガスケットの材料がなぜ混入したのか、どうすれば防げたのか」という疑問が先に立つのは明らかです。ガスケットのサイズや形状、組成が変化したのか、推奨交換時期を超えたのか、あるいは速度や温度、圧力などの工程に何らかの変化があり、ガスケットが予期せぬ摩耗を起こしたのか......。このサプライヤーは根本的な原因(原因の原因)を見つけられず、劣化したガスケットに作用することなく、ただ故障したガスケットをフィルターにかけるだけの修正を実施した。

図1_解決原因別問題点また、フィルターを取り付ける際に、何が問題なのかを具体的に聞いてくることもなく、問題を未然に防ぐことができました。

問題-移転の問題

固化問題」では、その変更によって、固着という局所的な問題は解決したものの、固化という下流域の問題を引き起こしてしまったのです。ここでもまた、是正処置に伴う潜在的な問題を考慮しなかったことが、新たな問題を引き起こしたのである。おそらく、粉砕の範囲内では検討されたのだろうが、その範囲はミキシングには及ばなかった。ミキシングは、この変更を知っていたら即座に拒否権を発動していたと後に主張している。また、研削の仕様を大きく設定しすぎたために、技術的には仕様内であった製品に不具合が生じたことは明らかであろう。

これはプロセス・リエンジニアリングやシックス・シグマでよく見られる現象で、「サブ・オプティマイゼーション」と呼ばれている。問題解決の分野では、「もぐらたたき」のようなもので、症状のあるもぐらを叩いても、また別のところに出てきてしまうのです。ここで必要なのは、より多く、より強く叩くことではなく、症状を抑えるのではなく、根本的な原因を攻撃する、より優れた、より正確なハンマーなのである。

図2_解決原因別問題点問題移転の問題は、多くの場合、組織的な基盤があります。あまりに局所的なインセンティブ・システム、短期間で結果を出さなければならないというプレッシャー、プロセスの異なる部分が互いに孤立していることなどが、このような問題を生み出す要因となっています。

あるクライアントでは、問題を追跡調査しているうちに、出荷部門で深刻なバックオーダーの問題が発生していることに気づきました。しかし、ここで問題なのは、出荷が最も遅れている製品が、1日3交代、24時間体制で生産している大量生産品であり、通常出荷が遅れがちな少量生産品ではなかったことである。その原因は、少量生産のワンピ・トゥーソーの生産と迅速な出荷を奨励するインセンティブ・プログラムが暴走し、それを少しばかり優遇しすぎたことにあった。倉庫の従業員たちは、報酬のために自分たちの業績を悪化させることになったのです。

機会損失

硬度の失敗」と「外観の失敗」は、「機会損失」と呼んだ方がいいかもしれない。誰かが、最終製品に影響を与えるとは考えずに、ある変数を変更した。結局のところ、彼らはプロセスや製品を改善しようとしていたのであって、悪化させようとしていたわけではないのだ。しかし、チャンスを生かすということは、行動を起こすということであり、行動は意図しない結果をもたらすことがある。

図3_解決原因別問題点

コミュニケーション不全」問題

すべての解決すべき問題は、コミュニケーションの問題によって複合化される。映画「クールハンド・ルーク」の警備員が好んで言ったように、「ここにあるのはコミュニケーションの失敗である」。上記のケースでは、誰かが、1つまたは複数のステップの下流工程に影響を与える可能性のある変更を伝えなかったのです。コミュニケーションは、サプライヤーとの関係や同じ組織内でも失敗することがあります。

変革の問題点を理解していない

プロセスに変更を加えるときはいつでも、潜在的にばらつきをもたらすことになります。その変更が、偏差を解決しようとするものであろうと、期待される性能から来るものであろうと、プロセスを最適化しようとするものであろうと関係ありません。変更は問題を引き起こし、変更は変更であり、分析し、管理する必要があります。

ソリューションが原因の問題を回避する方法

解決原因問題は意外と蔓延していますが、回避することは可能です。解決原因問題の発生を最小限に抑え、問題が発生してもその影響を軽減し、さらに問題を発生させないためには、次の3つの要素が必要です。

1.分析的アプローチ

しかし、「何が問題なのか」と問いかけ、いくつかの潜在的な問題を列挙するだけでは、それだけで何かがうまくいかない可能性を最小限に抑えることはできません。私たちの経験では、潜在的な問題点についてはかなり詳細に、それぞれの潜在的な問題点に対して考えられる原因をいくつか仮定できるくらい具体的に説明する必要があると思います。

なぜなら、予防策は結果だけでなく、原因に対しても行わなければならないからです。もちろん、すべての予防措置が完璧に成功するわけではありません。効果的な予防策となるためには、潜在的な問題が発生する確率を大幅に減少させればよいのです。しかし、万が一、問題が発生した場合、その影響を軽減するために、結果に対する偶発的なアクションが必要である。

2.分析的アプローチを組み込んだ変更管理システム

例えば、高価なラインを再び稼働させようとするとき、人はそのプロセスをスピードアップするために、いくつかのステップを省略してしまうことがあります。そのひとつが、"何が問題なのか "を考えるステップです。そのため、SOPの中に潜在的な問題を分析するステップを組み込むことが、行動をコントロールするために必要であると私たちは考えています。大きな声で言うと皮肉に聞こえるかもしれませんが、多くの人は必要なとき以外は合理的ではなく、できることなら骨の折れる分析を避けようとする傾向があります。

医薬品の cGMP、重工業の ISO、あるいは原子力発電のような規制産業であれ、多くの是正処置と予防 処置のシステムは、変更管理システムを必要とする適用ガイドラインの下に存在しています。最低限必要なのは、すべての変更を中央登録簿に記録し、説明し、日付を記入することです。より厳格なシステムでは、新しいコンポーネントや新しいプロセスを進める前に、実験または製造の完全な検証を行う必要があります。

このようなシステムは、潜在的な問題を分析するための最適な場所であり、すべての変更をこのような分析にかけることを義務付けることは、明らかに理にかなっています。

3.学習する文化

最後に、潜在的な問題分析を適用するためには、予期せぬ問題が起こるという事実を受け入れ、問題が起こってから対応しようとするよりも、事前に検討しておいた方が良いと考える企業文化を構築する必要があります。不思議なことに、ほとんどの人は、潜在的な問題を非公式に分析し、それに基づいて行動しなければ、家族旅行に行くことさえ考えません(新聞や郵便物を預かってもらう、近所の人にペットのエサをあげてもらう、強盗に備えてクレジットカードを1枚別に持っておくなど)。しかし、新製品の発売や既存製品のアップグレードに同じような考え方を適用することに直面したとき、彼らは激しく抵抗する。

その微妙な原因の一つは、企業が社員に報酬を与えるために構造化した人的業績制度にある。問題や潜在的な問題に関しては、構造的な非対称性が組み込まれているのです。具体的には、誰かが問題を解決したかどうかを確認するのは簡単で、製品やそれに関連するプロセスが再び仕様に適合しているかどうかを見ればよいのです。一方、問題の発生を未然に防いだかどうかを確認することは、ほとんど不可能である。発生しなかったという事実だけを調べればよいのであり、それは、そもそも潜在的な問題が存在しなかったか、あるいは何らかの予定外の出来事が発生を防いだと仮定すれば説明できることである。つまり、予防的行動によって問題が発生する確率が最小化されたことや、偶発的行動によって影響が最小化されたことを証明することはできないのです。

私たちは皆、自分の問題解決能力を誇りにしている人々に会ったことがあります。そして、このような人々は、先を読んでいれば、解決すべき問題は少なくなるという考え方に衝撃を受けたことがあるかもしれません。しかし、もしそうであれば、解決すべき楽しい問題がなくなり、そのような英雄的行為に伴う称賛と評価を失うことになる。

実際、将来の問題を予測し、防止することで、人々に報酬を与える方法があります。そのためには、明確な思考と少なからぬ創造性が必要であり、その管理には一貫性と明確さが求められます。しかし、潜在的な問題に対処することが、従業員や管理者にとって価値ある活動と見なされなければ、彼らはそれを避ける傾向にあります。

エンドノート

問題を解決するためのアプローチが不完全であることが原因であることはよくあることです。企業は、問題解決に必要なスキル、問題を追跡するシステム、問題を未然に防ぐことを重視する考え方を導入することで、投資した時間と費用の数倍をすぐに回収することができます。

 

Kepner-Tregoeについて

Kepner-Tregoe社は、問題解決のリーダーです。60年以上にわたり、Kepner-Tregoe社は、より効果的な根本原因の分析と意思決定のスキルを通じて、世界中の何千もの組織が何百万もの問題を解決するお手伝いをしてきました。Kepner-Tregoe社は、以下のような方法で、コストを大幅に削減し、業務パフォーマンスを向上させるために企業と提携しています。
問題解決のためのトレーニング、技術、コンサルティングサービスを提供します。

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