Problèmes résolus et comment les éviter

Une entreprise pharmaceutique produit un composé à partir de trois ingrédients. L'un d'eux, appelé substance A, avait tendance à coller à la machine qui le broyait, ce qui entraînait des arrêts et des coûts de maintenance et de nettoyage. Le producteur a décidé que s'il broyait la substance A plus finement, il pourrait l'empêcher de coller. Le changement étant conforme aux spécifications du processus, il l'a effectué et tous ses maux de tête ont disparu. Peu de temps après, de l'autre côté de la rue, dans l'usine sœur qui mélange les trois substances ensemble, ils ont ouvert les barils de la substance A et l'ont trouvée solidement collée, ne pouvant être enlevée qu'avec un marteau et un ciseau. La mouture plus fine a résolu le problème de l'adhérence, mais a entraîné un nouveau problème - l'agglomération.

Une composante majeure de l'activité de Kepner-Tregoe consiste à travailler directement avec les entreprises clientes pour les aider à analyser les causes profondes des problèmes et à décider comment les corriger ou les prévenir. Nous formons des personnes à nos méthodologies de processus analytiques rationnels ; nous formons des formateurs pour former d'autres personnes ; nous formons des facilitateurs pour mener des enquêtes ; et nous donnons des conseils sur les processus de résolution de problèmes, les systèmes et les facteurs de performance humaine qui les déterminent. De temps en temps, un problème survient qui est tout simplement trop chaud pour que les ressources du client puissent le gérer - souvent pour des raisons politiques - et nous sommes appelés à faire la facilitation nous-mêmes.

Reconnaître les problèmes causés par les solutions

La plupart des problèmes difficiles que nos clients nous demandent de résoudre peuvent être qualifiés de problèmes causés par une solution. C'est-à-dire qu'ils ont un problème, ils en trouvent la cause, ils mettent en place une action corrective pour faire disparaître le problème, et tout d'un coup, ils ont un autre problème, et souvent un problème beaucoup plus important.

Tout comme le problème de l'agglomération, les exemples suivants, révisés et déguisés pour protéger la confidentialité des clients, sont des problèmes typiques causés par les solutions.

L'interrupteur : Un comprimé à mâcher a échoué à un test de dureté et est devenu trop dur après 12 mois de vieillissement. Dans le laboratoire de l'entreprise, on s'est demandé comment le faible taux d'humidité de l'hiver avait pu provoquer une dureté excessive. Mais le temps n'était pas plus sec que les hivers précédents, d'où la question de savoir pourquoi la dureté a commencé à se manifester à ce moment-là. On a finalement découvert que, à l'insu du fabricant du médicament, un fournisseur avait modifié la teneur en amidon de l'un des excipients du comprimé - sans se préoccuper de l'effet sur le produit final - l'augmentant de plus de 25%. L'augmentation de la teneur en amidon, combinée à la faible humidité, a provoqué l'échec de la dureté.

La solution : Lorsque des "taches noires" sont apparues dans un ingrédient, l'analyse du fabricant a révélé qu'il s'agissait de petits morceaux de joints déchiquetés. Ces résultats ont été envoyés au fournisseur de l'ingrédient, qui a rapidement répondu qu'il avait corrigé le problème en insérant un filtre à mailles en acier inoxydable 704 pour séparer les taches noires. Les taches noires ont disparu, et tout le monde était content. Mais un mois plus tard, le client a commencé à remarquer des "taches brillantes" dans le même ingrédient provenant du même fournisseur. Une fois analysées, ces taches brillantes se sont avérées être... de l'acier inoxydable 704.

L'amélioration : Un médicament d'un milliard de dollars par an a échoué aux tests d'apparence de la couleur, mettant soudainement en danger la sécurité des patients, les revenus de l'entreprise et la valeur des actionnaires. Le comprimé le plus vendu était censé être blanc, mais il sortait jaune foncé. Bien que l'innocuité et l'efficacité aient été déterminées sans compromis, les pilules "n'avaient tout simplement pas l'air correct", en particulier pour les patients qui les avaient déjà utilisées. En conséquence, le fabricant a suspendu la production pendant plus de six mois. La cause est à chercher du côté d'un fournisseur qui a décidé unilatéralement de retirer une substance aux effets potentiellement toxiques de sa part du mélange. Le fournisseur pensait agir en "bon citoyen d'entreprise", mais il ignorait que le "mauvais ingrédient" jouait un rôle clé dans la stabilisation de la couleur ; sans lui, la couleur variait de façon inacceptable.

Types de problèmes causés par les solutions

Ces types de problèmes sont coûteux, perturbateurs et plus fréquents qu'on ne le pense. Lorsqu'ils sont découverts et analysés, ils entraînent de l'embarras, des reproches et beaucoup de remuements de tête. Si nous les déconstruisons, nous pouvons constater qu'il s'agit de différents types de problèmes.

Problèmes causés par le confinement

Le problème des "taches d'acier inoxydable" est un exemple de l'incapacité à trouver la cause profonde en premier lieu, et de l'adoption d'une action provisoire au lieu d'une action corrective permanente. Pensez-y comme à un problème causé par le confinement. La question qui n'est pas posée d'emblée est clairement la suivante : "Pourquoi le matériau des joints s'est-il retrouvé dans le mélange en premier lieu, et comment l'empêcher ?" Peut-être que les joints ont changé de taille, de forme ou de composition ; peut-être que la période de remplacement recommandée a été dépassée ; peut-être qu'un changement dans le processus - en termes de vitesse, de température ou de pression - a soumis les joints à une usure inattendue. Le fournisseur n'a jamais trouvé la cause profonde - la cause de la cause - et a mis en place un correctif qui n'a pas agi contre les joints qui se dégradaient, mais les a simplement filtrés après qu'ils se soient dégradés.

Diagramme 1_Solution-Problèmes causésDe plus, lors de l'installation des filtres, le fournisseur n'a jamais demandé ce qui pourrait mal tourner de manière suffisamment précise pour prévenir le problème.

Problèmes de relocalisation

Dans le cas du " problème d'agglomération ", le changement a résolu le problème local de collage, mais a causé un problème d'agglomération en aval. Une fois de plus, le fait de ne pas avoir pris en compte les problèmes potentiels de l'action corrective a conduit au nouveau problème. Peut-être que certains ont été pris en compte, dans le cadre du broyage, mais l'éventail ne s'étendait pas au mélange, qui a affirmé plus tard qu'il aurait immédiatement opposé son veto au changement s'il en avait eu connaissance. En outre, il semble clair que les spécifications pour le broyage ont été définies de manière trop large, permettant au produit qui était techniquement conforme aux spécifications d'échouer.

Nous voyons souvent ce phénomène dans la réingénierie des processus ou dans Six Sigma, où il porte le nom de sous-optimisation. Dans la sphère de la résolution de problèmes, cela ressemble au vieux jeu de carnaval "Whack-a-Mole" - chaque fois que vous frappez une taupe symptomatique, elle réapparaît ailleurs. Ce dont nous avons besoin ici, ce n'est pas de taper plus fort ou plus souvent, mais plutôt d'un meilleur marteau, plus précis, qui ne se contente pas de supprimer les symptômes mais s'attaque à la cause première.

Diagramme 2 : Problèmes causés par la solutionSouvent, les problèmes de délocalisation ont des fondements organisationnels. Les systèmes d'incitation trop locaux, la pression exercée pour obtenir des résultats rapides et l'isolement des différentes parties du processus les unes par rapport aux autres sont autant de facteurs qui contribuent à la création de ce type de problèmes.

Dans le cas d'un client, au cours de la recherche d'un problème, nous avons remarqué qu'il y avait un grave problème de rupture de stock dans son service d'expédition. Mais voilà le hic : les produits qui étaient les plus lents à sortir étaient des produits à fort volume, des produits fabriqués en trois équipes par jour, 24 heures sur 24, et non des produits à faible volume qui peuvent généralement prendre du retard dans l'expédition. La cause était un programme d'incitation qui favorisait la production et l'expédition de produits à faible volume, et qui les favorisait un peu trop. Les employés de l'entrepôt laissaient les récompenses dicter leurs performances, et celles-ci s'effondraient.

Problèmes causés par l'opportunité

Les cas de "défaut de dureté" et de "défaut d'apparence" pourraient être mieux qualifiés de problèmes causés par l'opportunité. Quelqu'un a modifié une variable sans penser que cela affecterait le produit final. Une fois de plus, personne ne s'est demandé ce qui pourrait mal tourner en faisant cela ; après tout, ils essayaient d'améliorer le processus/produit, pas de le dégrader. Mais lorsque vous profitez d'une opportunité, vous entreprenez une action, et les actions peuvent avoir des conséquences inattendues.

Diagramme 3 : Problèmes causés par la solution

Problèmes liés au "défaut de communication".

Tous les problèmes liés aux solutions sont aggravés par des problèmes de communication. Comme le garde dans le film Luke la main froide aimait à le dire, "Ce que nous avons ici est un échec de la communication". Dans les cas cités ci-dessus, quelqu'un a omis de communiquer un changement qui pouvait affecter le processus à une ou plusieurs étapes en aval. La communication peut échouer dans les relations avec les fournisseurs et au sein d'une même organisation.

Incapacité à comprendre les problèmes de changement

Chaque fois que vous introduisez un changement dans un processus, vous introduisez potentiellement une variation. Peu importe que le changement provienne d'une tentative de résolution d'un écart, d'une performance attendue ou d'une tentative d'optimisation d'un processus. Les changements causent des problèmes, et un changement est un changement ; il doit être analysé et géré.

Comment éviter les problèmes causés par les solutions

Les problèmes causés par les solutions sont étonnamment répandus, mais ils peuvent être évités. Trois éléments sont nécessaires pour minimiser l'occurrence des problèmes causés par les solutions et, si un problème survient, pour réduire son impact sans en créer d'autres.

1. Une approche analytique

Poser la question "Qu'est-ce qui pourrait mal tourner ?" est déjà un début, mais le fait de poser la question, et même d'énumérer quelques problèmes potentiels, ne suffira pas à minimiser le risque que quelque chose se passe mal. Notre expérience nous a appris que vous devez être assez détaillé sur les problèmes potentiels, suffisamment précis pour pouvoir émettre des hypothèses sur les causes probables de chaque problème potentiel.

Les causes sont cruciales car toute action préventive que vous entreprenez doit être dirigée vers les causes, et pas seulement vers les effets. Bien entendu, toutes les tentatives de prévention ne réussissent pas parfaitement. Pour être une action préventive efficace, une action doit simplement réduire de manière significative la probabilité de l'apparition du problème potentiel. Si le problème potentiel se produit effectivement, malgré nos tentatives de prévention, nous devons prendre des mesures contingentes, visant l'effet, pour réduire son impact.

2. Un système de gestion du changement qui intègre une approche analytique

Dans le feu de l'action, comme lorsqu'on essaie de remettre en service une ligne coûteuse, on peut sauter certaines étapes pour accélérer le processus. L'une des premières étapes sautées est de se demander "Qu'est-ce qui pourrait mal tourner ?". En conséquence, nous constatons qu'il est nécessaire d'intégrer une étape d'analyse des problèmes potentiels dans les SOP pour canaliser les comportements. Cela peut sembler cynique de le dire à voix haute, mais la plupart des gens ne sont pas rationnels, sauf s'ils doivent l'être, et auront tendance à éviter une analyse minutieuse s'ils le peuvent.

De nombreux systèmes d'action corrective et préventive - que ce soit dans le monde cGMP des produits pharmaceutiques, dans le monde ISO de la fabrication lourde ou dans d'autres industries réglementées comme la production d'énergie nucléaire - existent dans le cadre de directives applicables qui exigent un système de gestion des changements. Au minimum, tous les changements doivent être enregistrés dans un registre central, décrits et datés. Les systèmes plus stricts doivent exiger une validation expérimentale ou de fabrication complète du nouveau composant ou du nouveau processus avant de poursuivre.

Un tel système est un lieu optimal pour l'analyse des problèmes potentiels ; exiger que toutes les modifications soient soumises à une telle analyse relève du bon sens.

3. Une culture de l'apprentissage

Enfin, pour appliquer l'analyse des problèmes potentiels, l'entreprise doit créer une culture qui accepte le fait que des problèmes imprévus se produiront, et qui croit qu'il vaut mieux les envisager à l'avance que d'essayer d'y réagir après coup. Je trouve curieux que la plupart des gens n'envisageraient même pas de partir en vacances en famille sans faire une analyse informelle des problèmes potentiels et sans agir en conséquence (faire retenir les journaux et le courrier, demander aux voisins de nourrir les animaux domestiques, garder une carte de crédit séparée en cas de vol). Pourtant, lorsqu'il s'agit d'appliquer le même type de réflexion au lancement d'un nouveau produit ou à l'amélioration d'un produit existant, les gens résistent fortement.

Une cause subtile de ce phénomène réside dans les systèmes de performance humaine que les entreprises structurent pour récompenser leurs employés. Lorsqu'il s'agit de problèmes et de problèmes potentiels, il existe une asymétrie structurelle intégrée. Plus précisément, il est facile de voir si quelqu'un a résolu un problème - il suffit de regarder si le produit ou les processus qui y sont associés sont à nouveau conformes aux spécifications. En revanche, il est pratiquement impossible de déterminer si quelqu'un a réussi à empêcher un problème potentiel de se produire. Tout ce que vous avez à examiner, c'est le fait qu'il ne s'est pas produit, et cela peut s'expliquer en supposant qu'il n'y a jamais eu de problème potentiel ou qu'un autre événement imprévu l'a empêché de se produire. En bref, vous ne pouvez pas prouver que votre action préventive a minimisé la probabilité que le problème se produise, ou que votre action contingente a minimisé les effets.

Nous avons tous rencontré des personnes qui sont très fières de leurs compétences en matière de résolution de problèmes, et nous avons peut-être été frappés par l'idée que ces personnes auraient moins de problèmes à résoudre si elles réfléchissaient à l'avance. Mais s'ils le faisaient, ils n'auraient plus de problèmes amusants à résoudre et perdraient la reconnaissance et la considération qui accompagnent ces actions héroïques.

Il existe, en effet, des moyens de récompenser les personnes qui anticipent et préviennent les problèmes futurs. Elles exigent une certaine lucidité et pas mal de créativité, et leur administration requiert cohérence et clarté. Mais si la résolution de problèmes potentiels n'est pas considérée comme une activité valorisée par les employés et les managers, ils auront tendance à éviter de la faire.

Note de fin

Les problèmes causés par les solutions ne sont que trop fréquents et sont le signe d'une approche incomplète de la résolution des problèmes. Les entreprises peuvent rapidement récupérer plusieurs fois le temps et l'argent qu'elles investissent dans la mise en place des compétences nécessaires pour s'attaquer aux problèmes, des systèmes pour les suivre et d'un état d'esprit qui valorise la prévention.

 

À propos de Kepner-Tregoe

Kepner-Tregoe est le leader de la résolution de problèmes. Depuis plus de six décennies, Kepner-Tregoe a aidé des milliers d'organisations dans le monde entier à résoudre des millions de problèmes grâce à une analyse des causes profondes et à des compétences décisionnelles plus efficaces. Kepner-Tregoe s'associe aux organisations pour réduire considérablement les coûts et améliorer les performances opérationnelles grâce à
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